Доказательная офтальмология. Видео
Доказательная офтальмология. Видео
09.02.2018 в 12:24 | офтальмология

ПЕРСОНАЛЬНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ ЗАОЧНО НЕ ПРОВОДЯТСЯ. 
ПРИ ПРИНЯТИИ РЕШЕНИЙ СТОИТ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ С ВРАЧОМ

Недавно я прочел лекцию о проблемах доказательности в офтальмологии, о мифах  которые есть в офтальмологии, о том, как к ним относиться.  Лекция проходила в рамках проекта M- GATE  "Платформа образовательных и социальных проектов в медицине” в Киеве. Мне было очень интересно встретиться с украинскими врачами и студентами. 

 

Стенограмма  Видео: 

Добрый день! Меня зовут Вадим Бондарь. Я детский офтальмолог. Я прошу прощения, я буду говорить русском, потому что мне легче так говорить, но, если будут вопросы, можно на любом языке задавать. Я работаю в Москве детским офтальмологом. Я занимаюсь, в основном, редкими заболеваниями в офтальмологии,  и, как считают какие-то мои друзья и коллеги, что я занимаюсь ими с позиции доказательной медицины, за что мне очень приятно это слышать, и если кто-то так считает мне попросили здесь рассказать, хотя, если честно, я думаю, что особо что-то новое людям, которые пришли на лекцию по доказательной медицине, мне сказать будет сложно, потому что я думаю, что люди, которые работают в области доказательной медицины своей специальности, в офтальмологии, я смотрел, есть студенты, они все уже знают. И когда говорят: «Что-то расскажите», т.е. наша доказательная медицина та, которая есть в России – это, как правило, медицина того, чего не надо делать. Т.е. мы обычно рассказываем про те вещи, которые не нужно делать. Я сейчас попытаюсь запустить слайды. Тут еще раз написано кто я.  

Определение доказательной медицины.

Определение дано такое, которое самое распространенное - это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного.
В этом  определении, в нем важно каждое слово, потому что люди, которые спорят с нами, с доказательной медициной говорят, нам: «Вы работаете по каким-то протоколам, согласно каким-то исследованием, и забываете про индивидуальный подход», но вот в этом определении,  описано, что мы не должны работать по шаблонам, мы должны использовать те знания максимально комфортно, максимально правильные знания, имеющиеся на сегодняшний момент для того, чтобы использовать для блага конкретного больного. Те знания, которые мы имеем максимально правильные, они могут быть максимально правильные на сегодня, и через 10 лет они уже могут быть неправильные, и тут нет никакого противоречия, но всегда у конкретного больного мы принимаем решения на основании этих знаний, но это не шаблон, как некоторые нас хотят обвинить в этом.

 Зачем это нужно?

 Доказательная медицина, исходя из определения, предлагает пациентам лучшее решение. Когда мы касаемся медицины не доказательной, я к этому вернусь ещё раз, то же самое в детской офтальмологии. Если здесь есть детские офтальмологи, мы знаем, что есть такое понятие, как аппаратное лечение в детской офтальмологии, и которое в большинстве своем не доказательное лечение, т.е. вот такие вот, как аппараты для тренировки аккомодации и прочие, то мы знаем такой факт, что пациенту, которому рекомендуют аппаратное лечение, он ищет клинику рядом с домом, находит ее благодаря поисковым системам, и потом задается таким вопросом, что в разных клиниках рекомендуют разное: кому один курс  пройти, кому совсем другой пройти, кому один аппарат, тот аппарат, который есть в той клинике, и говорят что он лучше. Т.е. это опять же признак не доказательной медицины. Для каждого конкретного состояния в медицине должно быть лучшее решение проблемы, и доказательный подход в офтальмологии нам это всегда дает. Доказательный подход нам позволяет (второй пункт) быть честными с собой и с пациентами. Это очень важная вещь для того, чтобы чувствовать себя хорошо, потому что у нас есть какая-то в России есть, не знаю, есть в Украине, есть такая медицинская этика. Я один раз спорил с доктором с одним, я увидел в фейсбуке, он выступал для украинского телевидения, рассказывал про то, что их клиника закупила тренажеры, и эти тренажеры они будут использовать для того, чтобы лечить детей своем городе. Я его спрашиваю: «Ну, как же так? Вы же понимаете, что вы доктор доказательной медицины, как вы говорите, что те вещи, которые используются для лечения аккомодации, возможно, надо пациентам говорить честно, что, скорее всего, это не настолько эффективно, что, если у вас есть лишние деньги, их нужно потратить на что-то другое. На что доктор переходит сразу в личные сообщения, он не хочет обсуждать это публично в фейсбуке, когда этот вопрос задается в переписке, он переходит на личные сообщения и пишет о том, что: «Ну, Вы же понимаете, пациенты же хотят этого. Они же хотят заниматься этими тренажерами, другие им рекомендуют,  а у нас это практически бесплатно», т.е. это не работа. Другое дело, когда человек искренне считает, что это эффективно, это более уважительная причина, но когда человек говорит, что: «Да, я понимаю, что это мусор, но все равно я буду это назначать, потому что люди этого хотят». Это неправда, это нечестно, нехорошо. Доказательная медицина позволяет нам оптимально расходовать средства. Это так, мы не тратим деньги на пустые вещи, которые вот мы сейчас обсудили с вами.

Не доказательный подход в  медицине (пункт четвёртый) приводит к тому, что возникают неверные представления о патогенезе и лечении, увеличивают дальнейшие ошибки. Допустим, есть в офтальмологии в российской, не знаю, есть такое в украинской или нет, что, к примеру, блефарит, ячмень и халязион, связаны с заболеванием желудочно-кишечного тракта, и нужно искать паразитов каких-то, прогнать глистов, и тогда будет все хорошо, и больше не будет у ребенка блефаритов, не будет у ребёнка халязионов, и эти представления, они, абсолютно, искренние, доктора в это верят, потому что так учили на кафедрах, так написано во многих учебниках, что, если есть блефарит, то нужно искать какой-нибудь там гастрит, неважно какой, какую-то патологию желудочно-кишечного тракта. И они на основании этого, настраивают лишние действия, т.е. это поход к гастроэнтерологу, сдача каких-нибудь анализов на несуществующий дисбактериоз. Дисбактериоз, он очень много где перекликается, что, конечно же, увеличивает дальнейшие ошибки, ведет к не оптимальному расходу средств пациента, государства, страховой компании

В чем проблема с доказательной медициной? Почему ее нет? Казалось бы, алгоритм доказательной медицины, он принят в начале 90-х годах, но почему-то она не внедряется на территории бывшего советского союза. Детская офтальмология на просторах СССР, я примерно представляю, что такое детская офтальмология в России, в Украине и Казахстане, т.е. я могу знать, потому что у меня пациенты там и там есть. Детская офтальмология на просторах СССР отличается от мировой очень сильно. Когда мы отправляем пациентов наших по какой-то причине за рубеж на консультацию, меня они просят перевести какие-то документы, нужно переводить не просто язык с русского на английский, но и переводить понятия, а некоторые, просто, вычеркивать. Я часто говорю: “Давайте не будем, просто, показывать это западным докторам, потому что для них многих вещей, просто, не существует тех вещей, которые есть в российской офтальмологии”. Многие врачи не принимают, они иронично относится к медицине там, за рубежом, не хотят работать по принципу доказательной медицины, считая это вопросом патриотизма. Т.е. реально люди говорят: «Что вы читаете американские исследования? Зачем это нужно? У них там все неправильно, они, вообще, как-то не так подходят к этому. Нужно быть патриотом своей страны и читать российские, потому что русские люди самые смекалистые”, все это знают, конечно. Есть стена, это языковая стена. Нужно свободно, хотя бы как-то читать на английском. Эта стена  мешает людям пользоваться зарубежной литературой, тем что есть в интернете, но все-таки перед этим стоит предубеждение, что оно и не нужно, пользоваться, они говорят, что  это американское, у них все неправильно, у них все по стандартам, они экономят деньги на пациентах, это все неправильно.

Второй пункт - почему доказательная медицина, она не везде приветствуется? Потому что имеется конфликт интересов. Те же самые тренажеры, они приносят деньги, и когда говоришь с врачом какой-нибудь клиники, главным врачом: «Почему у вас есть кабинет, где вы людям с любой патологией назначаете один и тот же тренажер?». Он говорит: «Ты понимаешь там, у нас прием стоит столько-то, врачу надо платить такую-то зарплату, медсестре зарплату надо брать деньги». И у нас практически, как будто, клиника хирургическая. Такие деньги приносят тренажеры, как хирургия. Это препятствие, как бы, финансового характера. Конфликт интересов есть не только в тренажерах, конфликт интересов есть и в препаратах, т.е. фирмы есть, целые корпорации, которые производят в «фуфломицин», который назначается по ненужным показаниям, и если его перестать продавать, то понятно, что эти деньги будут потеряны.

Третье  то, что я часто встречал среди   коллег, которые боятся ответственности, это страх. Допустим заболевание, которое какое-то может кончиться плохо, либо прогноз неблагоприятный, и человек понимает, что не нужно назначать парабульбарный какой-нибудь улучшайзер, т.е. какой-то антиоксидант, который якобы, будет что-то там поддерживать и улучшать, но и, совершенно, справедливо говорят: «Ты понимаешь, Вадим, сейчас ты назначишь, потом он попадет к доктору Пупкину, а доктор Пупкин скажет: «Ну, что же Вы, голубчик, вот же у Вас был диагноз врожденные изменения какие там на глазном дне. Почему же Вас не лечил доктор? Доктор у вас плохой». Этот страх, реально, есть. Т.е. вот такая обратная этика, которая может привести к тому, что люди, врачи боятся такой ответственности, т.е. они боятся за то, что кто-то скажет: «Вы оставили без лечения, и это плохо». Это понятно, что, если недоказательная медицина приносит деньги, то руководство, начальники всех областей будут не против этого. Хотя вы знаете, доказательная медицина, к сожалению, для наших пациентов, она остается штучным товаром, как бы люди себя не провозглашали, что они работают доказательной медицине, и Москве, и я думаю, что пока в Киеве, доказательная медицина штучный товар, и есть пациенты, которые хотят, чтобы и к ним относились также, как бы отнеслись, допустим, в Европе и Соединенных Штатах Америки, и пока это конкурентное преимущество. Т.е. я бы поспорил, что быть доказательным доктором неэффективно в плане финансов. Сомнительная медицинская этика - тут тоже самое. И опять же расширение показаний для лечения “дает заработать каждому” . Недоказательная медицина нам дает больше диагнозов, какую-нибудь там вегето-сосудистую дистонию в терапии, которая дает нам возможность отправить пациента на какой-нибудь допплер сосудов шеи, еще что-то.

В медицине есть традиции. В нашей стране имеется до сих пор эта традиционность, что люди говорят, что есть школа офтальмологии в Санкт-Петербурге, есть школа офтальмологии в Москве, есть красноярская школа. Пока в сознание людей очень сложно внедрить тот факт, что медицина - это раздел биологии, как любая наука должна быть международная, и вообще, не привязана к географии никак, ни к географии, ни к идеологии. Т.е., если кто-то говорит, что наша школа считает, что глаз надо капать так-то таким-то курсом и так-то, так-то, и мы противоречим всем, то это , либо революция, сейчас это все будут так считать, либо это что-то очень-очень сомнительное. Это тоже самое, что я проговорил, что несуществующие диагнозы это проблема недоказательной медицины. У нас в офтальмологии такие диагнозы есть. Несуществующие диагнозы и понятия возникают на основании заблуждений, сомнительных утверждений. Это превращается в довлеющие идеи, создание проблемы там, где ее может быть и нет. Это делает все еще сложнее -систему диагноз - лечение и уводит от решения проблем, создает новые проблемы, ограничивает свободу пациента. К примеру, о чем я говорю, допустим, есть такое заболевание, как близорукость прогрессирующая. Близорукость детей и подростков - самая частая проблема, которая возникает в детском возрасте. В обследовании пациентов с близорукостью очень часто входят те методы, которые дают дополнительную информацию, которую, к сожалению, с точки зрения практической доказательной медицины мы не всегда можем приложить. К примеру, объем аккомодации. Есть мнение, что нарушение аккомодации приводит к тому, что глаз начинает увеличиваться, перенапряжение аккомодации, возникает рост близорукости, и доктора измеряют разные объемы аккомодации, потом их начинают лечить. Но, как бы, с позиции доказательной медицины эти исследования в настоящий момент проводить нет смысла, потому что понятие объема аккомодации никак не коррелирует с скоростью прогрессирования миопии, и мы не можем, в принципе, натренировать аккомодацию. За аккомодацию отвечает  гладкая цилиарная мышца, на которой висит хрусталик. Гладкую мышцу мы натренировать не можем. Наружные мышцы глаза - это скелетные мышцы, их тоже тренировать нет смысла, потому что глаз это, орган, который шевелится всегда, шевелится даже во сне, т.е. физически его качать, как тренажеры качают бицепсы спортивном зале, глаз, абсолютно, нет смысла.

Раньше считалось в офтальмологии, что есть одно состояние, при котором гимнастика эффективна - это недостаточность конвергенции, когда ребенок не может приводить глаза к носу. Это приводит к тому, что проблема возникает при обучении. Но и сейчас это ставится под сомнение.

 

Создается проблема, какие-то запасы аккомодации страдают. Далее, создаются диагнозы: ”спазм аккомодации”, создается еще один диагноз – “привычно-избыточный тонус аккомодации”, создается тема по этому,  идет обсуждение, создается конференция  по проблемам аккомодации. Однако,  нигде в мире на это уже не обращают внимания. Нигде нет такого заболевания, как привычно-избыточный тонус аккомодации, вообще, из-за аккомодационных заболеваний, не говорю про сходящееся аккомодационное косоглазие, обычно выделяют только пресбиопии и все здесь, по крайней мере, в России. Внимание к этой проблеме огромное, и оно настраивается на том, что мы строим мифологию, и от этой мифологии будут идти отростки, которые будут усиливать только эту мифологию, к сожалению.

Какие идеи сейчас в детской офтальмологии? Мне кажется, они вот между нашими странами, и я думаю, что мы должны себе и своим пациентам объяснить, почему эти проблемы не обсуждаются, например, за рубежом. Объяснить себе  и пациентам с позиции доказательной медицины . Я назвал эти идеи: разработка объемов аккомодации.

Если здесь присутствуют  не офтальмологи, я поясню, у нас есть такая функция в глазу – это аккомодация. К аккомодации мы относим напряжение глаза вблизи посредством сжатия хрусталика, цилиарные мышцы сжимают хрусталик, и мы фокусируем на близь. Если вы не близорукий человек, то в этой функцией пользуетесь, если вы близорукий человек, ваш глаз обычно настроен на близь, (если близорукость три диоптрии, к примеру). 

У нас есть в офтальмологии идеи, которые сейчас довлеют, именно, в российско-украинской офтальмологии,  но их нет, и они не обсуждаются в мировой литературе. Разработка объемов аккомодации, болезни аккомодации.

Блефариты и халязионы -  от заболеваний ЖКТ, и паразитов в кишечнике. Мы часто слышим, что вам нужно обязательно найти какого-то глиста, и оттуда его прогнать,  потому что у пациента рецидивирующий халязион, один халязион за другим. Халязион – это состояние при котором, мейбомиевая железа забивается секретом и раздувается.

Еще вопросы коррекции близорукости. У нас часто говорят, что нельзя корректировать полностью близорукость, если у ребенка -5, то мы ему должны там дать по шестой строчке, если мы на четверть диоптрии перекорригируем ребенка, то это будет плохо, если не докорригируем…??  Если вы скажете близорукость надо корригировать полностью, близорукость надо корригировать не полностью, и даже близорукость гиперкорректировать, мы всегда найдем и противников, и сторонников этих точек зрения в одном глазном кабинете среди окулистов, которые работают в одной клинике. Так же идеи, которые есть в офтальмологии, что телевизор, компьютер нужно ограничивать детям любого возраста, как можно больше, именно, потому, что это ведет при любой проблеме - миопии и гиперметропии, они ведут к тому, что телевизор всегда все портит, это скорее всего, вообще, не так, на самом деле.

Есть у нас еще такой диагноз, как ангиопатия сосудов глазного дна. Я не знаю, есть он в Украине или нет, у нас постоянно такой диагноз, когда офтальмолог видит на глазном дне… В 6 месяцев, в 3 месяца, офтальмолог часто видит на глазном дне, как вам кажется, полные вены и чуть-чуть извитые, и он говорит, что это называется ”ангиопатия сосудов сетчатки”.
Ангиопатия есть такой диагноз; бывает диабетическая ангиопатия, какая-то связанная с гипертонической, с артериальной гипертензией, просто, ангиопатии такого диагноза не существует. Но у детей ставят такой - ангиопатия сосудов сетчатки, который якобы проявление внутричерепного давления. Такое представление идет от точно, что когда отекает диск зрительного нерва, он отекает, вены сдавливаются, и они становятся полнокровные, потому что оттока нет из глаза, а артерии становятся узкие,  потому что притока в глаз нет, но в детской офтальмологии без фактов сдавления вен, просто, полнокровные вены часто рассматриваются, как ангиопатия, и это целая проблема, потому что окулист сказал ”ангиопатия”, невролог увидел кисту какую-нибудь на каком-нибудь мозгозрительном приборе, говорит, псевдо киста какая-то пять миллиметров, и давай лечить…. Танакан, диакарб и все остальное, т.е. одно на другое накручивается. 

Во взрослой офтальмологии это, конечно, ”беременных кесарить, нужно смотреть, чтобы не было изменений на сетчатке”. Вообще, очень интересно вокруг беременных, немножко отвлекусь от детской офтальмологии. Поиск по беременным и кесарить в англоязычном поиске приводят на американские форумы мам, где иммигранты из бывшего Советского Союза спрашивают: «Меня акушерка не отправила к офтальмологу, а у меня  -8, что такое? что так? Почему они так себя ведут?

У них не помещается в голове, что беременную женщину можно не отправлять к офтальмологу вовсе. И потом, если брать что-то из нормальной медицинской литературы, вообще, вопрос игнорируется, т.е. мало обсуждается. На «Medscape» есть статья ”Pregnancy and pre existing conditions" «беременности и предшествующие состояния». Там абзац маленький, написано, что в прошлом когда-то считалось, что кесарево сечение является профилактикой отслойки сетчатки у беременных при высокой близорукости, однако многочисленные исследования показали, что это не так, и что не стоит на это обращать внимание. Эта статья там, эта фраза висит по-моему с 2000 года, но она почему-то не берется во внимание, , и самое главное, что зарубежные акушеры-гинекологи многие не понимают, в чем вопрос. Женщина беременна, -8 и дальше что? Почему к окулисту? Почему? А  клизмить ее не надо? Почему нужны к окулисту, не понимают. В России глазные болезни…

Список глазных болезней, это обычно список противопоказаний к занятию спортом. У нас даже, я читал, клинические рекомендации по спорту, что даже гиперметропия почему-то высокая или средняя является противопоказанием для, к примеру, плавания, либо еще чего-то. Почему? Что там может быть? Я искал исследования по теме спорта и  глазных заболеваний, в первую очередь, по поводу отслойки сетчатки и спорта. Я для себя сделал вывод, что в спорте риск  отслойки сетчатки сильно выше при прямом ударе по глазу и по голове.

Еще идея в детской офтальмологии, которая сводится опять же к аккомодации, что истинная рефракция определяется на высоте циклоплегии. Есть такое понятие рефракции, клинической рефракции. Клиническая рефракция - это рефракция при взгляде вдаль. Это написано в учебнике, мы это знаем, что, когда вы смотрите в бесконечную даль. Даль - это та точка пространства, когда лучи, входящие в глаз параллельны друг другу. Близь - это точка пространства, когда лучи, входящие в глаз расходящиеся. Т.е., если лучи расходящиеся, хрусталик их фокусируют, если лучи параллельны друг другу, то они либо фокусируются самостоятельно в обычном глазу, либо не фокусируется в миопическом глазу. Истинная рефракция… Почему-то начинают считать, что она определяется только после атропина, либо цикломеда.. Если ситуация, когда линзочка хрусталика парализована, а то состояние, допустим, мы получаем рефракцию на авторефрактометре -3, прокопали Атропин, две недели получили -2. Российская офтальмология считает, что вот эта разница между -3, -2 это спазм аккомодации. Спазм аккомодации это существующий диагноз, существующий термин. В литературе западной он отмечается, как внезапно возникшая миопия, которая проходит на циклоплеги и ассоциируется с (то, что я читал) демиелинизирующими заболеваниями с опухолями мозга, но не у каждого первого спазм аккомодации. Т.е., когда у вас -3, а на атропине -2, то это более логично понимать, как паралич аккомодации на Атропине, а  никакая не истинная рефракция. Вообще, когда что-то шатко-валко, сложно говорить о точных цифрах, но почему-то мы себе взбиваем в голову, что об этом нужно говорить, что это точные цифры. У нас в глазу 2 линзы – это роговица и хрусталик. Одна линза висит на цилиарной мышце, соответственно, если линза не фиксировано жёсткая, то когда мы говорим -3, допустим, близорукость, то можно сказать более точно, наш авторефрактометр пишет 3,00, что эта цифра может колебаться даже в течение дня, это нормальная ситуация.  Истинная рефракция – это  фракция при зрении вдаль, т.е. это минимальное стекло, с которым ребенок максимально хорошо видит, но это не рефракция на каплях на атропине либо на цикломеде.

Я подумал о том, как понять что, что-то не так. Иногда мы начинаем думать о себе слишком хорошо, и думаю, что мы все правильно работаем. Честно, я этим грешу, редко себя критикую. У меня такое есть мнение. И существуют понятия, которые мы используем только для того, чтобы говорить ими с пациентами, но в которые сами не верим или сомневаемся, и не следуем им. Если такая ситуация есть в нашем лексиконе, когда мы говорим: «Мы, просто, поддержим вашу сетчатку, вот это мы поколем Вам сейчас под глаз, а потом вас нужно поддержать. Надо сейчас лечь, потом через полгода лечь». Значит, наша работа уже отходит от того, что мы делаем правильную четкую работу, мы работаем не по доказательным принципам. В России в русском языке есть такое слово «подавать»: «Мы вашему ребенку сейчас подаем вот этих вот таблеточек, вот, и посмотрим что будет, и будем надеяться на лучшее». Это слово раскрывает саму суть, что вы не верите, в то  что вы назначаете эффективное лечение, никто не скажет: «Мы сейчас вам подаем изониазид с фвтивазидом, посмотрим потом рентген, мы назначаем вам противотуберкулезные препараты, и будем лечить все остальное». В офтальмологии очень часто: «Подаем чернички с витаминками».

Еще такое мнение, что глаз должен работать. Это постоянно фраза, которая при детальном рассмотрении, абсолютно, не имеет никакого смысла. Я говорю про слабую коррекцию миопии. В России это аргумент, когда пациент спрашивает: «Доктор, почему нам нужно не полностью корректировать миопию? У меня миопия -5, а Вы нам назначаете -2». Он говорит: «Потому что глаз перестанет работать». Во-первых, тут для офтальмологов это понятно, опять тот же самый случай, когда врач не верит в то, что говорит.  В миопии, когда глаз откорректирован полностью, только тогда начинают работать аккомодации. У миопического глаза как раз она и не работают. Если мы оставили ребенка миопом, то он не работает, а если мы его откорректируем, то как раз он начинает работать, это первый факт. Второй факт: никто не доказал что глаз почему-то должен работать и это хорошо. Т.е. не доказано, а почему он должен работать? Есть такое заболевание: атрофия глаза вследствие не работы? Нет! Есть заболевание такое, что близорукость растет больше из-за того, что он (глаз)  плохо работал, скорее всего, нет. Глаз это тот орган, который, работает, его мышечный аппарат работает больше других мышц. Мы все сидим, у нас даже во сне глаз шевелится.

Сейчас я хочу, наехать, как говорится на основные методы, которые, к сожалению, используется в наших странах,  недоказательные методы. Первое это аппаратное лечение. Сложно в моей работе убедить пациентов, что этим заниматься не нужно,  особенно, когда, как говорил наш педиатр, доктор Рыков, что врач, который пытается работать по доказательной медицине, он считается, как белая ворона, и когда вы говорите на основании тех исследований, которые вы прочитали, иногда, просто, в глазах пациентов вы какой-то сектант, который несет какую-то чушь, и вообще, наверное, уже скорую вызывать, потому что доктор сошел с ума. Как нельзя? Как не назначить аппаратное лечение? Профессор сказал аппаратно лечиться, еще один профессор сказал, в методических рекомендациях написано: аппаратное лечение. Пациентам я задаю такой вопрос, чтобы они, если кто имеет уши, да услышит. Почему существующие аппараты всегда только российского и украинского производства? Остальное оборудование в кабинете США, Европа, Корея, а аппараты только российские или украинские. Почему нет немецкого? Почему нет французского? Почему нет американского апарата? Возможно, потому что их там нет? А почему их там нет? Следующий вопрос? Потому что, наверное, они неэффективны, либо мы умнее всех. Надо ответить на это вопрос для себя честно, чтобы дальше работать с аппаратным лечением. Аппараты везде разные. Я работаю на 3 на 4 работах, у меня ни в одной клинике сейчас нет аппаратного лечения, но раньше такое было.  Везде разные аппараты, и в каждой клинике, каждый администратор на ресепшене может убедить, почему надо лечиться именно теми аппаратами, которые потратило деньги руководство, уже закупило. Т.е. в одной будет для тренировки аккомодации такой аппарат, другой с пятью лампочками, здесь с шестью лампочками, в четвертом будут  засветы, и каждому при каждой болезни везде находится применение. Казалось бы есть миопия, значит должен быть какой-то конкретный аппарат, который идеально лечит миопию, нет, везде будут разные, кто что купил. Сами люди, которые это делают они в это не верят и, просто,  говорят пациентам, что это эффективно, потому что они так думаю, что пациенты будут в это верить. Одни и те же аппараты используются при всех заболеваниях. Я за 17 лет работы вижу, как один аппарат используется сначала потенцируется, как аппарат лечения близорукости, какой-нибудь аппарат, где снимается электроэнцефалография, а человек притом смотрит мультики, и когда там какие-то волны мультики включаются и отключаются. Т.е. для лечения амблиопии, а потом через несколько лет он уже и близорукость лечит, а потом уже и косоглазие, и все остальное. Чем шире его использовать, тем лучше, конечно же, для клиники. Везде разные схемы. Мы не можем узнать, что вот Вася Пупкин: близорукость -3, возраст 1 год  или  5 лет, 7 лет, сколько ему нужно тренировок аккомодации. Как говорится: поймали на улице: «Деньги давай. Сколько? Сколько есть». То же самое: «Сколько нужно? Сколько у вас денежек, за столько и будем проходить».

Пятое, это дорого. Теперь еще проблема, которой сразу коснусь, которая у нас встречается очень часто - это остеопатическое лечение косоглазия. Для меня было важным аргументировать пациентам, почему косоглазие должно лечиться у офтальмолога, почему важно объяснять, что не нужно обращаться к остеопатам с косоглазием. Остеопаты стоят дорого и, к сожалению, эффективности лечения косоглазия никакой. Вообще, остеопатия в медицине  не доказательна. Есть исследования и кое-где остеопатия рекомендована при очень ограниченных заболеваниях, которые характеризуются lower back pain - боли в нижней спине и нижней части спины, и то, что у них эффективность связана на уровне то ли плацебо, тоже очень достаточно сомнительная. Я проанализировал сайты, на которых остеопаты хвастают результатом при косоглазии, и в основном, это были англоязычные сайты. Остеопатия распространена во всем мире. Самое интересное, что остеопаты воспринимают, косоглазие, как косоглазие. Если мы знаем в офтальмологии, у нас есть неакоммодационные косоглазие, акоммодационные косоглазие. Мы понимаем, что ребенок с косоглазием, что это не просто, как у нас родители говорят, что: «Он косой, нам надо поставить глаз», что, скорее всего, один глаз видит хуже, второй, может быть, еще хуже, что там есть какой-то астигматизм, дальнозоркость и может быть что то еще. У остеопатов, у них такой вопрос не ставится, они ставят этиологии такие, что косоглазие  -дисбаланс мышц, который, может быть, связан с ассиметрией костей черепа, при которых полезна краниальная остеопатия. Он ( остеопат) описывает: «Ко мне пришла девочка косоглазая». У меня, как у офтальмолога возникает вопрос: рефракция  какая, острота зрения с коррекцией, без коррекции. У него, просто, девочка с косоглазием, и он видит, что надо мять какие-то косточки на голове, и тогда будет все хорошо, хотя вопросами рефракции он не интересуется. Если вы помните, у старика Хоттабыча был друг ибн Волька, и когда ибн Волька говорил по телефону, старик хоттабыч сказал, что он тоже хочет сделать такой телефон, и он сделал точную копию городского телефона, только он был весь из чистого мрамора, потому что он проявлял уважение к Вольке, и так как старик Хоттабыч не знал основ радиотехники, он сделал мраморный телефон и внутри тоже мрамор, т.е. это имитация телефона, неработающий телефон, все-таки по нему никуда нельзя звонить. Когда человек говорит о косоглазии, но не знает что такое акоммодационное косоглазие, что такое амблиопия, мне хочется спросить всегда: «А что там со зрительными функциями, что с бинокулярным зрением, что с коррекцией рефракции, просто, косоглазие. В этом плане, обзор остеопатический сайтов, я честно скажу, я изучал их добросовестно, сел и читал. Ссылки, которые есть, можете посмотреть. Не дает информацию о том, что люди понимают, с чем они имеют дело, просто, отдельная мифология, отдельные представления о такой проблеме, как косоглазие. Но в мамской среди, в русскоязычной, по крайней мере, есть такое мнение, что косоглазие - это чисто остеопатическая проблема, что надо идти к остеопату, по-другому никак. Конечно же, эффективности не будет, либо будет каша из топора, т.е. один доктор назначит очки с заклейкой, одновременно будут лечить остеопат, а потом скажут: «Остеопат нам помог», то, что были очки с окклюзией, уже  никто не вспомнит.

Сейчас еще что у нас есть? Это препараты с недоказанной эффективностью, это, просто, боль и если честно, потому что я, если честно, уже почти не наезжаю на гомеопатию. Когда мы обсуждаем с пациентами, говорят: «Мы при нашем лечении используем гомеопатию». Да, пожалуйста. Почему? Потому что это не больно, потому что тут нет насилия над ребенком. К сожалению, иногда у нас в офтальмологии есть препараты, которые нужно колоть, которые больно бьют по кошельку родителей, когда родители тратят большие вещи. Я точно знаю, что после определенных событий, в Украине исчезли некоторые российские препараты, и чтобы “поколоть” ребенку какой-нибудь улучшайзер, гидролизат мозга крупного рогатого скота, перевозят эти улучшайзеры поездом из России, хотя это, абсолютно, не доказанный препараты, врачи убеждают, что препарат, который считается мозгоулучшайзером, его нужно колоть в попу ребенка, если у него, допустим, нистагм либо еще какое-то состояние глазное. Это так называемые сосудистые препараты, это циннаризин, кавинтон, сермион и подобные препараты, содержащие гидролизаты аминокислот нейропептидов, церебролизин и актовегин, солкосерил, кортексин, препараты из крови крупного рогатого скота и препараты из мозга свиней и крупного рогатого скота. Есть такая теория в медицине, что если у вас болит сердце, то надо, значит, свинячье  сердце и как-то гидролизировать, и тоже поколоть, если болит печень, но в печень еще и растительность, а то надо брать животные какие-то вещи. Такие есть фирмы, которые проводят такие “лекарства”. Также, так называемые, ноотропные препараты, улучшающие питание мозга. Может кто поправит, что-то есть новое, но, как я понимаю, группа ноотропных препаратов не должна существовать на сегодняшний момент, либо должна существовать как-то условно, в кавычках. Если под ноотропами понимать такой универсальный улучшайзер, который улучшает память мозга, который улучшает ассоциативные процессы, пока то, что используется в современной офтальмологии, оно не имеет доказанной эффективности, не должно использоваться. В России гомеопатические средства используется в офтальмологии не так часто, как педиатрии. Я считаю, что на них должно быть пятое внимание. Самое страшное то, что, когда ребенка насилуют, когда причиняют боль, какие-то делают инъекции.

Растительные препараты, которые используются, это черника, это еще какие-то препараты, это тоже препараты с недоказанной эффективностью. Про интерфероны уже намного легче. Раньше активно использовались интерфероны при вирусных конъюнктивитах, рекомбинантные интерфероны. Интерфероны используются при острых респираторных вирусных инфекциях у детей, но исследования показывают, что использование рекомбинантных интерферонов не дает высокой эффективности, не сокращает заболевание во времени, в течение заболевания, т.е. использовать интерфероны при вирусном конъюнктивите, не имеет смысла. Но самое бессмысленное еще при этом индукторы, так называемых интерферонов, они тоже существует, как препараты, и тоже у них нет доказанной эффективности.

Есть такое понятие, как улучшаем питание глаза. Это понятие  характерно для русскоязычной офтальмологии, и это понятие вдалбливается нашим пациентам. Это большая проблема, потому что пациенты почему-то считают, что заболевания глаза всегда связаны с нарушением питания его тканей, какое бы то это ни было заболевание глаза.  Если улучшить питание, то глаз будет работать лучше, или дать витамины, и глаз будет работать лучше. Компьютер работает 220 вольт, а дать 380, он лучше будет работать. Не знаю, какая логика. Нет ни одного заболевания в детской офтальмологии, при котором непосредственно была бы причина нарушения питания глаза, которое бы решалось доставкой глазу питания в виде какого-то сырья, ни одного. Допустим, пигментный ретинит, нарушена функция утилизации пигмента, т.е. пигмент образуется в виде пигментных телец и разрушает сетчатку. Есть генетические заболевания, при которых откладывается какой-нибудь белок в макулярной области и тоже разрушает фоторецепторы сетчатки, это ведет к тому, что образуется дистрофический очаг в центре сетчатки. Человек, допустим, слепнет, это связано с тем, что ген конкретный работает неправильно, либо идет мутация, он отсутствует, поэтому идет нарушение метаболизма, и идет разрушение грубое очень сложной архитектоники сетчатки. Есть такой примитивный подход: «А мы сейчас питание  улучшим, и вся эта архитектоника каким-то образом восстановится», к сожалению, нет.

К сожалению, это уводит еще от одной важной проблемы, потому что мы сейчас стоим на таком рубеже новых вещей, вы знаете, что в 2017 году в декабре был разрешен Food on Drug Administration - Соединенные Штаты, был внедрен первый препарат генной терапии, который можно использовать у людей, и который можно уже  продавать людям. Наследственных заболеваний сетчатки всего известно около 250 генов, которые приводят к наследственным заболеваниям сетчатки. Будут лечиться в ближайшее время при помощи генетической терапии, будет вектор. Вектор это та вещь, которая переносит нужный ген непосредственно в орган, в данном случае это будет аденовирус, и инъекции с этим препаратом  под сетчатку, приводит к тому, что этот ген встраивается, и болезнь частично отступает, и сам амавроз Лебера сейчас будет лечиться в Соединенных Штатах так, и этот препарат уже существует, называется препарат «Люкстурна». Он будет продаваться, (он очень дорого стоит), с этого момента он, практически, уже будет продаваться для амавроза Лебера при конкретной генетической мутации. Если мы будем оставаться на той мысли, что прямо при амаврозе Лебера нужно подпитать витаминами и аминокислотами, мы будем в каменном веке, мы должны выяснять, и мы, просто, будем обманывать себя, и мы будем обманывать пациентов, что очень неприятно. Вот чем мы улучшаем обычно питание глаза, что он должен питаться: циннаризин, кавинтон, сермион, электрофорезом с ношпой, электрофорезом с чем-то ещё. Вообще, физиотерапия, кто-то может меня поправит, где она доказана? Я не говорю, что теплый массаж на халязион, а что нужно прийти в кабинет физиотерапии, сделать какой-нибудь электрофорез. Солкосерил, кортексин как-то улучшают питание, я гуглил, просто, это пиявки на висок, они почему-то каких-то пиявок впускают в глаз, и там сразу питание нарушается, все гены на место встают, и семакс.



Продолжение текстовой версии здесь

vadimbondar 509 просмотров 6 комментариев
Всего комментариев: 6
avatar
Вадим, добрый день! Спасибо за такую обстоятельную и глубокую лекцию. Подскажите пожалуйста, можете ли вы порекомендовать "истинно доказательного" детского офтальмолога в Украине? К сожалению уже столкнулись с гиперметропией +2 / +3 у годовалого ребенка, на которую детский офтальмолог отреагировал однозначным "не нужно ничего делать" и заодно рассказал что "сосудики такие волнистые в одном глазике, вам невролог наверное поставит диагноз ВСД ... ну да заруюежом его не лечат, а у нас лечат".
avatar
Здравствуйте!
Я бы рекомендовал "Добробут", мне нравятся врачи в отделении Оболони.
Или приходите ко мне
http://vadimbondar.ru/blog/konsultacija_v_kieve/2018-01-22-378
avatar
О, вы принимаете в Киеве. Идеально, спасибо! Уже записываюсь в приложении.
avatar
Отлично! Ждем:))
avatar
Вадим, спасибо Вам большое за лекцию! Очень здорово, что появляются такие инициативы, которые помогают повысить уровень грамотности пациентов, и позволяют нам пациентам вести более осмысленный диалог с врачом.

Было очень полезно услышать обо всех методах, которые я (как пациент с относительно высоким уровнем миопии на обоих глазах -7) с детства использовала для лечения близорукости, следуя исключительно советам врачей, но теперь понятно, что их реальная эффективность так и не была доказана. В то же время вы часто отмечаете, что есть определенные методы, которые могут помочь прежде всего детям и подросткам, так как их глаза еще не до конца сформировались.

Я была бы очень благодарна, если в продолжение лекции вы бы смогли немного рассказать про советы/лучшие практики, которым стоит следовать уже взрослым пациентам, у кого есть поставленный диагноз миопия, но кто не хочет ухудшить существующее состояние и стимулировать прогрессирование миопии или появление "возрастных осложнений", к примеру
а) регулярная проверка раз в год остроты зрения ?
б) регулярная проверка состояния сетчатки с использованием препаратов? Нужно ли с осторожностью относиться к видам спорта с нагрузкой на голову человеку с высокой миопией (об этом часто говорят врачи-офтальмологи) - перевернутые позы в йоге, экстремальные виды спорта, как сноуборд или прыжки с парашютом или дайвинг?
в) поможет ли нахождение на улице, когда тебе уже далеко не 11 лет?
avatar
Варвара здравствуйте!
Спасибо Вам за ваши комментарии.
У взрослого человека миопия перестает прогрессировать, однако осложнения могут продолжаться. Риски увеличиваются с возрастом и с сопутствующими заболеваниями. Так же у взрослого человека с высокой миопией выше риски глаукомы.

В целом необходимо заметить, что профилактика осложнений должна включать в себя здоровый образ жизни, подвижность, нормальный вес, отказ от курения. Т.е. все те факторы которые нужны для поддержания здоровья важны и для состояния глаз. И это не просто слова, этому есть подтверждения в исследованиях.

Кратность проверки лучше обсудить с окулистом очно.

Достоверно при высокой миопии осложнения со стороны сетчатки в спорте случаются при прямом ударе по глазу и по голове, стоит избегать таких видов спорта. Все остальное похоже, что безопасно

У взрослых увеличение времени прогулок для остановки миопии не так важно - миопия уже не растет.
avatar
Телеграм Канал
Вход на сайт
Читать позже
    Функция "Читать позже" позволяет добавить материал в данный блок при помощи всего одного клика. Просто нажмите на иконку и читайте заинтересовавшие Вас статьи в любое удобное время.


    Это удобно.

Какие факторы наиболее часто ведут к серьезному необратимому снижению зрения

Последние комментарии