Новые сообщения · Участники · Правила форума · Поиск · RSS
Страница 1 из 11
Форум » Для специалистов » Врачебный форум » Косоглазие и ДЦП
Косоглазие и ДЦП
DrWORONZOffДата: Понедельник, 07.10.2013, 22:23 | Сообщение # 1
Группа: ВРАЧ
Сообщений: 8
Награды: 1
Статус: Offline
Здравствуйте, Вадим. Спасибо Вам за интересные статьи в блоге.
Я узнал о Вас с РМС и от Антона Вурдафта. Очень ценю Вашу работу в рамках EBM в детской офтальмологии. Я рискнул обратиться к Вам, так как испытал трудность определения дальнейшей тактики у ребёнка с ДЦП и косоглазием. И уже не знаю, на что мне опираться в данном конкретном случае на ЕBM или отечественную школу. К тому же у меня не так много было детей с ДЦП и косоглазием (всего 3). Позвольте, вот этот случай.
Девочка. 12,5 лет. Ребёнок с ДЦП, невербальный, осмотру к тому же резко мешают гиперкинезы, контакт с ребёнком очень затруднён. Ситуацию усугубляет бабушка девочки (офтальмолог), которая сама ребёнка не лечила ранее, попросила меня и теперь вмешивается в процесс (даже диагностики), доходя до конфликтов.
Жалобы со слов матери: постоянное отклонение левого глаза кнутри.
Анамнез. Косоглазие заметили в год. Лечения никакого не было (даже очков или окклюзии, капали только не понятно зачем тауфон и семакс). Мне позволили заниматься ребёнком 2 месяц назад, хотя я уже с ней встречался в мае этого года и предлагал помощь.
Status oculorum:
Vis OD=0,4 sph. +0,5D cyl.-0,75D ax 15’=0,8, OS=0,2 sph. +1,25D cyl.-2,0D ax 10’=0,4
По четырёхточечному цветотесту характер зрения монокулярный-OD. Угол по Гиршбергу 15 градусов (OS -эзотропия). Угол девиации во всех позициях взора, а также при фиксации разноудалённых объектов одинаков. Дал рецепт на очки, хотя рефракцию определял после циклоплегии цикломедом, так как бабушка девочки врач-офтальмолог заявила, что атропин мы капать не будем (мол это вредно). Угол в очках не изменялся после 2-х месяцев лечения. Назначал вместе с очками окклюзию от сна до сна (но бабушка-офтальмолог её отменила), я оставил окклюзию только на несколько часов в день для лечения амблиопии до момента, когда я соберу недостающие данные и подумаю, что делать дальше. Мама девочки согласилась на диагностическую атропинизацию. После 2 недель атропинизации угол уменьшился до 7’. Рекомендовал продлить атропинизацию ещё на недельку – косоглазие стало практически незаметно 1-2’ может быть (не больше). Смотрел их 3 дня назад. При кавер-тесте установочных движений нет. Глаза стоят прямо. Движения все ещё раз проверил- сохранены.
Рефракция после 3-х недельной атропинизации.
Скиаскопия (так тяжело я ещё никого не скиаскопировал).
OD M-0,5Dвертикал. меридиан OSM-1,5D вертикал. меридиан
Hm +0,25Dгориз. меридиан Hm+0,75D гориз. меридиан
Данные АРМ (циклоплегия атропином 3 недели, держали ребёнка троём)
OD sph. +0,5D cyl.-0,75D ax 16’ OS sph. +1,25D cyl.-2,25D ax 7’

Передний отрезок- норма. Глазное дно – ничего примечательного. Зрительная фиксация центральная (но ей тяжело долго фиксировать объект из-за гиперкинезов). Движения глаз проверял во всех позициях взора, а также пытался определить функцию каждой мышцы из исходного положения глазных яблок в абдукции и аддукции. Каких-то ограничений не отметил. Данных за какие-либо синдромы, ассоциирующихся с эзотропией, также не достаточно.
Фото после окончания атропинизации, после которой косоглазие стало не заметно..
(см. прикреплённые файлы)
Диагноз: Содружественное сходящееся монолатеральное косоглазие левого глаза. Смешанный астигматизм обоих глаз. Амблиопия слабой степени левого глаза.
Рек-но:
Думаю, что хирургия не нужна вообще в этом случае.
Очки для постоянного ношения (носит).
Прошу совета по дальнейшей тактике, по режиму окклюзии. Действие атропина проходит и косоглазие снова начинает появляться.
Думал поначалу ещё о методе оптической пенализации, но как-то пока не срослось.
Я очень буду ждать Вашего ответа. Спасибо.
__________________

Прикрепления: 4667027.jpg(77Kb) · 0452447.jpg(56Kb) · 9951027.jpg(92Kb) · 8684141.jpg(79Kb) · 4170354.jpg(51Kb)


Сообщение отредактировал DrWORONZOff - Понедельник, 07.10.2013, 22:55
 
vadimbondarДата: Вторник, 08.10.2013, 23:38 | Сообщение # 2
Детский окулист
Группа: Администраторы
Сообщений: 1891
Награды: 9
Статус: Offline
Здравствуйте Андрей. Очень рад Вам:)
Прощу прощения, почему то не пришло уведомление об этом Вашем сообщении. Стараюсь, быть в курсе своей специальности, стараюсь выкладывать здесь, что сам узнаю:)

Если будете в Москве , пожалуйста сообщите. Я буду рад встретиться попить кофе:)

По поводу девочки:

Мне кажется, что в таких ситуациях все неоднозначно и учитывая возраст - задача сложная.

Я выскажу свое мнение, которое конечно не может быть истиной в последней инстанции.

Я думаю, что успех консервативного лечения в таком случае сомнителен. Хотя пытаться, конечно же стоит.

Сейчас, мне кажется , самое важное- попытка формирования бинокулярного рефлекса. Бинокулярный рефлекс возможен когда зрительные функции у ребенка разные на обоих глазах. Здесь конечно нужно лечить это очками и заклейкой. Я не думаю, что хорошо делать заклейку на все время ( от сна до сна) т.к. при такой заклейке даже если глаза на короткое время могли бы стать в ортофории, то бинокулярной их работы нет. Учитывая, что согласно исследованиям, результат заклейки на более короткое время тоже дает сходный результат, я редко использую заклейку на все время. Хотя допускаю ее в таком возрасте и при постоянном косоглазии ( когда нет ни момента ортофории). Я не допускаю заклейки на все время при непостоянном косоглазии ибо полностью исключается возможность формирования бинокулярного рефлекса.
В общем я за то, что надо добиваться лучшей остроты зрения на хуже видящем глазу.

Не думаю, что это легко и не уверен, что обязательно получится, но добиваться надо.

Часто, причиной ДЦП, могут быть интравентрикулярные кровоизлияния, особенно у недоношенных детей. В такой ситуации, возможно поражение зрительной лучистости, что ведет к гибели нейронов и выпадению части поля зрения. Это может сопровождаться экскавацией на глазном дне ( а может и не сопровождаться). Эту ситуацию почти невозможно доказать у ребенка у которого нельзя проверить поля зрения, но это может быть тоже причиной неудач в консервативном лечении косоглазия.

В целом, я думаю, что здесь хорошо бы заклейку на 4 часа в день. С максимальной нагрузкой на амблиопичный глаз, если возможно -компьютерные игры. С обязательным перерывом , хотя бы раз в неделю и благоприятным эмоциональным фоном для ребенка.

Вот примерно, так.

 
DrWORONZOffДата: Среда, 09.10.2013, 08:13 | Сообщение # 3
Группа: ВРАЧ
Сообщений: 8
Награды: 1
Статус: Offline
Спасибо, Вадим! А что Вы думаете на счёт атропиновой пенализации правого (ведущего) глаза в плюс к уже выписанной коррекции (с которой она видит максимально хорошо) левого глаза?
Очки я на неё уже надел 2 месяца назад, заклейки правого на 4-6 часов в день используем. Но когда стал проводить диагностическую атропинизацию (диагностическую не только в плане циклоплегии, но и в плане влияния на угол девиации при эзотропии), то добился практически ортоположения, которое сейчас опять исчезает по прошествии эффекта атропина, так может быть мне стоит оставить атропин только в ведущий глаз, например, через день + очки + час зрительной работы (можно даже с окклюдером на правую очковую линзу)?



Сообщение отредактировал DrWORONZOff - Среда, 09.10.2013, 08:20
 
vadimbondarДата: Среда, 09.10.2013, 23:37 | Сообщение # 4
Детский окулист
Группа: Администраторы
Сообщений: 1891
Награды: 9
Статус: Offline
DrWORONZOff, Я думаю, что атропиновая пенализация, особенно, когда ребенок сопротивляется окклюзии - это очень хорошо. Она дает хороший эффект. Почему бы и нет
 
Форум » Для специалистов » Врачебный форум » Косоглазие и ДЦП
Страница 1 из 11
Поиск: