Новые сообщения · Участники · Правила форума · Поиск · RSS
Страница 1 из 11
Форум » Для специалистов » Врачебный форум » Косоглазие у ребенка 11 месяцев
Косоглазие у ребенка 11 месяцев
karinkaДата: Четверг, 20.11.2014, 16:44 | Сообщение # 1
Группа: ВРАЧ
Сообщений: 2
Награды: 0
Статус: Offline
Добрый день, Доктор!

Хотелось бы узнать ваше мнение о моем маленьком пациенте. Честно скажу, настолько маленький косящий пациент у меня первый, и боюсь ошибиться.
Девочка, 11 месяцев, косоглазие с рождения. Со слов мамы, глаза альтернируют, называть ведущий глаз не может
На прием обратились в окклюдоре, носят его уже 2 месяца, пока без видимых успехов, по принципу "ни минуты двумя глазами". мама списывалась с В.И. Поспеловым, окклюзию рекомендовал он.
К нам обратились для проведения атропинизации и определения рефракции.
Объективно на приеме. Ребенок очень беспокойный, плачет и вырывается. Ведет себя зрячей.
Движения глаз в полном объеме. По Гиршбергу угол косоглазия более +45 градусов, иногда до 60 градусов, с небольшим вертикальным компонентом, до 3 градусов.
Осмотр на узкий зрачок: на авторефрактометре правый+1,0 дптр, левый +0,5 дптр
Скиаскопически на узкий зрачок: Hm 2,0 правый , Hm 1,5 левый
Оптические среды прозрачны, глазное дно без очаговой патологии.

Назначена 10 дневная атропинизация 0,1% раствором.
Завтра придут для определения рефракции и дальнейшей тактики.

Мама настроена на лечение по Поспелову, т.е постоянная окклюзия, ни минуты двумя глазами.
Какой вариант лечения предложили бы ВЫ, будь это ваш пациент?
Стоит ли ребенка ориентировать на раннюю операцию, учитывая такой серьезный угол косоглазия?
Очень уважаю и ценю Ваше мнение, по хорошему завидую умению обстрагироваться от нашей отечественной офтальмологической школы и мыслить здраво.
заранее спасибо за любой отклик, с уважением.

 
vadimbondarДата: Пятница, 21.11.2014, 13:07 | Сообщение # 2
Детский окулист
Группа: Администраторы
Сообщений: 1877
Награды: 9
Статус: Offline
Здравствуйте Карина!
Окклюзия на целый день не оправдана и есть достаточно много исследований, которые это подтверждают, что она не должна использоваться, особенно у очень маленьких детей. То же самое мы видим и в мануалах по детской офтальмологии.
При амблиопии окклюзия на 6 часов согласно исследованиям не хуже чем 12 часовая. У очень маленьких детей окклюзия должна быть еще меньше по времени и осмотры должны быть чаще.
Однако общепринятых правил по окклюзии нет и постоянно появляются новые исследования.

При таком угле как Вы описали и при постоянной эзотропии, в ситуации , когда нет ортофории совсем, на мой взгляд можно не деликатничать с окклюзией, т.к. ребенок практически не пользуется косящим глазом, и мы не боимся помешать возможному становлению бинокулярного рефлекса, что было бы возможно, если бы часть времени была бы ортофория. Т.е. я бы назначил окклюзию на три - четыре часа с контролем через две недели.

Если рефракция на широком зрачке покажет среднюю или высокую дальнозоркость, я бы выписал очки. Однако, я бы не стал капать атропин, а проверил бы рефракцию на цикломеде, возможно двухкратном, прямо в кабинете. Но атропин , тоже подойдет - просто долго.

Думаю, Вы правы, что если не будет эффекта на таком консервативном лечении, стоит задуматься о хирургии.

Спасибо Вам за теплые слова. Пишите, как все пойдет. Интересно

 
karinkaДата: Среда, 26.11.2014, 16:51 | Сообщение # 3
Группа: ВРАЧ
Сообщений: 2
Награды: 0
Статус: Offline
Здравствуйте, Вадим!

Большое спасибо Вам за ответ.
Пришла моя маленькая пациентка на осмотр после 14 дневной атропинизации.
Рефракция на оба глаза получилась гиперметропия 3 дптр, без астигматизма (и скиаскопически, и на авторефрактометре).
Сегодня пациентка вела себя поспокойнее, поэтому удалось посмотреть ее более детально.
По моим впечатлениям, косит только правый глаз, угол такой же большой, +45-60 градусов, ограничено отведение кнаружи. Альтернирования я не увидела, первичный угол явно больше вторичного. Очень трудно смотреть такую беспокойную малышку, но фиксация на правом глазу явно получилась не центральная. Я вижу перипапилярную область на правом глазу при определении фиксации, и фовеолярную или парафовеолярную на левом.

НО- со слов мамы, первоначально, в совсем младенческом возрасте косил левый глаз, к носу, но угол был гораздо меньше. Показывала младенческие фото, до того, как стали вобще заниматься лечением косоглазия, и там действительно угол от +5-10 градусов левого глаза. И мама утверждает, что косит сейчас правый глаз только из-за того, что он был под окклюдором. Если же носят сутки окклюдор на левом глазу, то косит больше и сильнее левый.

В общем, я что-то совсем заблудилась.
Если косит только правый глаз, и такой большой угол, и я вижу ограничение отведения, то косоглазие монокулярное, частично паралитическое, раз угол большой, фиксация не центральная, то нам нужна только окклюзия пока правого глаза, чтобы "разрушить" неправильную фиксацию??
Как бы вы назначили окклюзию, которого глаза, в каком режиме? и при гиперметропии в три диоптрии, нужны ли нам очки? Нас учили, что при косоглазии, очки нужны в любом случае, с тенденцией к максимально переносимым. Вы придерживаетесь другого мнения?

Мама теперь сильно против временной окклюзии, т.к. читает работы В.И. Поспелова, а он рекомендует только постоянную окклюзию. Не соглашается отменить окклюзию хотя бы на несколько дней, потому что , цитата: "отмена окклюзии даже на несколько минут - это потерянный год"
В.И. Поспелов пишет, что лечение амблиопии, и лечение косоглазия- это принципиально разные вещи, и для разрушения стереотипа "косоглазого зрения " в мозгу окклюзия нужна только постоянная.

 
vadimbondarДата: Среда, 26.11.2014, 18:28 | Сообщение # 4
Детский окулист
Группа: Администраторы
Сообщений: 1877
Награды: 9
Статус: Offline
Здравствуйте!

Цитата karinka ()
Если косит только правый глаз, и такой большой угол, и я вижу ограничение отведения, то косоглазие монокулярное, частично паралитическое, раз угол большой, фиксация не центральная, то нам нужна только окклюзия пока правого глаза, чтобы "разрушить" неправильную фиксацию??


Оно не будет частично паралитическим после лечения. Ограничение подвижности обусловлено постоянной эзодевиацией правого глаза и длительном отсутствии движения его к виску т.к. фиксирует все время левым. В процессе лечения подвижность восстановится. Это так чаще всего. Но может быть и правда нарушение отведения к виску. А может быть вариант синдрома Дуэйна:)
Я так думаю. Обычно я не ставлю слово "паралитическое" в диагноз , там где есть гиперметропия , т.к. "паралич" со временем исчезает:) Но опять же - не принципиально ибо просто слова.

Я бы выписал очки при такой гиперметропии. Принято считать, что клинически значимой гиперметропией надо считать гиперметропию в 3 диоптрии и выше . Однако, есть исследования и опыт это подтверждает, что аккомодационное косоглазие возможно при гиперметропии меньше 3 дптр и 3 дптр тоже риск. Я думаю очки нужны.

Заклейку надо назначать лучшего глаза, глаза, который видит хуже не надо. Прямая окклюзия для подавления неправильной фиксации, в настоящее время не использовать и практически не обсуждается в гайдлайнах по косоглазию. Это связано с тем, что представления о важности, причинах и терапии неправильной фиксации, устарели и ее "лечение" не показало какой либо эффективности. В настоящее время это чаще обсуждается в связи с центральным поражением сетчатки.

Цитата karinka ()
Мама теперь сильно против временной окклюзии, т.к. читает работы В.И. Поспелова, а он рекомендует только постоянную окклюзию. Не соглашается отменить окклюзию хотя бы на несколько дней, потому что , цитата: "отмена окклюзии даже на несколько минут - это потерянный год"
В.И. Поспелов пишет, что лечение амблиопии, и лечение косоглазия- это принципиально разные вещи, и для разрушения стереотипа "косоглазого зрения " в мозгу окклюзия нужна только постоянная.



Я всегда говорю: " Это свободная страна- делайте что хотите!:)"

В гайдлайнах и общепринято все совсем по иному. Косоглазие с успехом лечится во всем мире без таких аскез:)

 
Форум » Для специалистов » Врачебный форум » Косоглазие у ребенка 11 месяцев
Страница 1 из 11
Поиск:

Канал Telegram