1.3 Тонометрия глаза новорождённого ребёнка. Применение тонометров в педиатрической офтальмологии.

   Применение абсолютного большинства современных офтальмотонометров у детей, в частности новорождённых, возможно только в условиях наркоза.

   Влияние наркоза на ВГД изучалось рядом отечественных авторов. Адамюк (1866), Головин (1895), Аксенфельд (1911), Зондерман (1924). Большинство исследователей отмечают, что высота ВГД во времена наркоза не является постоянной. Она зависит от стадии и равномерности наркоза. Колебания ВГД в течении наркоза могут быть обусловлены кашлевыми толчками, ларингоспазмом [27, 72]. Для нивелирования действия наркоза на параметры ВГД Гольдфельд Н.Г. предлагал измерять ВГД во время сна, углублённого люминалом [21, 22].

   Возможности офтальмотонометрии у новорождённых детей ограничены малыми размерами глазной щели. Средний размер глазной щели у ребёнка с гестационным возрастом менее 28 недель составляет 12,3 мм, в 35–36 недель – 14 мм. Средний вертикальный размер определить трудно, т.к. веки у новорождённых детей, особенно недоношенных чаще сомкнуты [55, 65].

   По принципу работы современные офтальмотонометры подразделяют на 3 основных вида: аппланационные, импрессионные и convex–тонометры.

   Начало аппланационной тонометрии глаза было положено в 1884 году профессором Московского университета А.Н. Маклаковым. А.Н. Маклаковым было указано на возможность применения аппланационных тонометров как с постоянной массой и переменной площадью деформации роговицы, так и с постоянной площадью деформации роговицы и переменной силой [47].

   Прибор основан на сплющивании роговицы плоскостью. При измерении давления на площадке тонометра в зоне контакта с роговицей образуется участок круглой формы, лишённый краски, показывающий степень сплющивания роговицы под влиянием различных грузов.

   Удобство в применении, простота конструкции и объективность измерения тонометра послужили причиной его широкого распространения в офтальмологической практике.

   В связи с принципиальными достоинствами аппланационного метода, разработанного главным образом трудами отечественных офтальмологов, этот метод получил растущее признание за рубежом (тонометр Goldman, портативный аппланационный тонометр Draeger, тонометр Perkins, пневматический аппланационный тонометр, разработанный Durham, Bigliano, Masino в 1965 году, MackayMarg, тонометр DurhamLangham, аппланационный тонометр, предложенный B.Grolmann, D.Miller, пневмотонограф фирмы Alcon и т.д.) [9]. Для измерения ВГД при суженной глазной щели, в том числе для офтальмотонометрии у новорождённых детей, Хатминским Ю.Ф. был модифицирован тонометр Маклакова. Боковые сегменты опорных площадок тонометра был усечены, в результате чего опорная площадка превращалась в полосу. Такая узкая площадка шириной 2–4 мм свободно помещается в суженной глазной щели [76].

   К недостаткам аппланационной тонометрии относятся необходимость стерилизации инструмента и местной анестезии. При оценке данных офтальмометрии необходимо учитывать время исследования тонометром Маклакова после капельной инстилляции в конъюнктивальный мешок раствора анестетика.

   Кальфа С.Ф. (1958) убедительно доказал, что аппланационный тонометр Маклакова повышает исходное ВГД и, в тем большей степени, чем больше его вес. Им было введено понятие о тонометрическом давлении, которое является результатом взаимодействия истинного ВГД и эластической реакции оболочек глаза в связи с их деформацией в момент тонометрии [16, 31]. Первым непосредственным результатом давления извне на глазное яблоко является повышение давления в его полости аналогично тому, как это происходит при сдавлении любого замкнутого и заполненного жидкостью сосуда с малоэластичными стенками [39, 40]. При гиперметропии отмечается тенденция к увеличению эластоподъёма. Показания тонометра весом 2,5 г равно истинному ВГД как при исследовании эмметропических глаз, так и при исследовании глаз с эмметропией и гиперметропией [15].

   Известно, что на данные тонометрии по Маклакову могут существенно влиять вариации кривизны роговицы. При её увеличении результаты тонометрии могут занижаться, а при уменьшении – завышаться [73].

   На показатели офтальмотонуса, полученные при аппланационной тонометрии влияют параметры толщины роговицы. В норме получена высокая положительная зависимость ВГД по Маклакову и центральной толщины роговицы [25, 26].

   Тонометры импрессионного типа для исследования ВГД построены на принципе вдавления глазного яблока.

   Первый тонометр данного типа был предложен  A.V.Graefe в 1862 году.

Тонометр Schiothz, появившийся в 1905 году выгодно отличался простотой конструкции и пользования, поэтому получил широкое распространение в офтальмологической практике зарубежных стран.

   К недостаткам тонометра Schiothz следует отнести очень сложную стандартизацию. Калибровочные таблицы для тонометров типа Schiothz требуют постоянных доработок. Так, при калибровке тонометра Schiothz Вагиным Б.И. (1987) были получены самые низкие значения офтальмотонуса по сравнению с предшествующими калибровками. Различие в величинах истинного ВГД между данными Вагина и калибровкой Фриденвальда меньше, т.к. Фриденвальд использовал завышенные значения коэффициента ригидности глаза [10]. Кроме того, малейшие отклонения конфигурации деталей прибора, веса отдельных его частей резко нарушают точность его показаний.

   Вургафт М.Б. (1967) отмечал, что при тонометрии глаз новорождённых и детей в возрасте 1–2 лет с помощью тонометра Schiothz или тонометром Маклакова весом 10г, получают искусственно завышенные цифры давления. В этом возрасте, по его мнению, предпочтительно пользоваться для тонометрии 5–грамовым тонометром Маклакова, показания которого наиболее близки к истинному [18].

   Красновым М.М. (1956) предложен третий принцип – convex–тонометрия. Его особенность в том, что форма контактной поверхности тонометра выпуклая, радиус её кривизны близок к радиусу кривизны наружной поверхности роговицы [39]. По мнению Краснова М.М. основным преимуществом конвекс–тонометрии перед аппланационными методами является меньшая сила компрессии и меньший объём смещаемой жидкости, что приближает полученные тонометрические показатели к истинным его значениям [39]. Меньший объём мениска слёзной жидкости в зоне контакта уменьшают связанные с этим феноменом погрешности, свойственные аппланационным тонометрам [39, 40].

   Аналогичные аппараты разработали Jamamori (1966), Ю.И. Сахаров, А.П.Нестеров, Г.А.Кислев, Н.В.Кудашев (1972), но назвали их трансфигурационными тонометрами [9].

   С.Н.Фёдоров с соавторами (1983) предложили транспальпебральный способ оценки ВГД, который основан на деформации роговицы глаза через веко свободно падающим телом. Нестеровым А.П. (1985) был разработан транспальпебральный индикатор давления, основанный на деформации склеры через веко. О величине давления судят по высоте первого отскока.

   К преимуществам транспальпебральных методов оценки можно отнести атравматичность, безопасность, удобство измерения, отсутствие анестезии и антисептических мероприятий.

   Вместе с тем, существующие транспальпебральные технологии оценки ВГД мало обоснованы. В работе транспальпебрального тонометра используется свободно падающее тело. Оценивается его траектория после соприкосновения с веком в качестве оценки уровня ВГД, которая может зависеть в том числе от многих параметров (угол падения тела, физико–химические свойства тела и др.). Это приводит к неточности измерения и соответственно, недостаточно точному определению уровня ВГД.

   Для клиницистов важно знать величину истинного ВГД. Косвенный расчёт истинного давления на основе данных обычной тонометрии более или менее правилен, как среднестатистический показатель, но для каждого случая недостаточно достоверен [39].

   Большим достижением явилась разработка микроконтактных тонометров, при применении которых давление на глаз извне столь невелико, что отражается на ВГД в малой степени [3]. При малых объёмах смещаемой жидкости почти не происходит повышения ВГД в процессе тонометрии и коэффициент ригидности практически не играет какой–либо роли [9].

   Одним из новых микроконтактных методов измерения ВГД является ребаунд–тонометрия. Принцип данного метода заключается в анализе инерции  отскока движущегося наконечника тонометра после соприкосновения его с роговицей. Разработал первый ребаунд–тонометр ICARE и внедрил в офтальмологическую практику финский офтальмолог Antii Ilmari Kontiola в 1997 г. [97].

   Конструкция тонометра показана на рис. 1. ICARE весит 26,5 мг. Зонд (7) изготовлен из нержавеющей стали в виде трубочки длиной 50 мм, наружный диаметр 1,4 мм, внутренний диаметр 1,0 мм. Внутренняя сторона одного из концов трубочки 20 мм длиной является постоянным магнитом (5) со встроенными 10–ю магнитами длиною 2 мм. Зонд имеет округлый пластиковый наконечник, радиусом 0,9 мм (8). Контрбукса зонда (3) расширяется внутри  соленоида. Соленоид (6) длиной 20 мм имеет отверстие диаметром 2,5 мм и тефлоновые опоры (1,2) для зонда. Другой конец соленоида является  ферритовым стержнем (4) 3,5 мм в диаметре и 7 мм длиной [97].

   При измерении ВГД тонометр располагается во фронтальной области по отношению к глазу на расстоянии 3–10мм от него. Голова при этом находится в вертикальном положении. При нажатии пусковой кнопки электрический таймер (10) запускает на 30 миллисекунд импульс электрического тока в соленоид, внутри которого возникает магнитное поле. Это поле отталкивает постоянный магнит зонда, являясь, таким образом, причиной его движения. Лёгкий зонд (7), содержащий постоянный магнит (5), выбрасывается по направлению к глазу, ударяется наконечником (8) о глаз и возвращается обратно. Cкорость зонда составляет примерно 0,25–0,35 м/сек. до момента удара [95, 97]. Соленоид используется также как детектор перемещения и отскока зонда, поскольку движение магнита индуцирует напряжение в соленоиде.

   Посредством регулировки напряжения электрического тока, скорость зонда можно установить низкой настолько, насколько это возможно для того, чтобы зонд двигался, ударялся о глаз и возвращался обратно от глаза. После импульса тока движение постоянного магнита, закрепленного на зонде, индуцирует  напряжение в измерителе соленоида. Величина индуцированного напряжения зависит от скорости зонда. Когда зонд ударяет о глаз и возвращается обратно, индуцированное напряжение фиксируется измерителем соленоида и показания прибора изменяются (рис. 1) [97].

   Чем выше ВГД, тем короче продолжительность отскока наконечника. В ходе клинических испытаний было выявлено, что при ВГД равном 5 мм рт.ст. продолжительность удара была 19,3 мс. При 20 мм рт.ст. – 8,9 мс. [97].

   Показатели ВГД, измеренные у здоровых людей с помощью тонометра  ICARE показали маленькое, статистически не значимое позитивное отклонение по сравнению с данными тонометра Гольдмана [85]. Клинические испытания продемонстрировали, что в отличие от тонометра Гольдмана, показания тонометра ICARE практически не зависят от биомеханических свойств роговицы [84, 85, 95, 97].

   Среднее ВГД, измеренное у взрослых здоровых людей тономтером ICARE по данным разных авторов составляет: в группе от 18 до 30 лет 16,7±4,1 мм рт.ст. [85], по  другим источникам 15,3 ± 2,9 мм рт.ст. [93],  в группе от 31 до 60 лет 15,3 ± 3,1 мм рт.ст., в группе старше 60 лет 14,4 ± 2,5 мм рт.ст. [93].

   К неоспоримым преимуществам тонометра ICARE можно отнести возможность тонометрии без анестезии [95], использование одноразовых наконечников, отсутствие необходимости использования флюоресцеина, колларгола независимость измерений от биомеханических свойств роговицы и слёзной плёнки, портативность, простота процедуры измерения, а также точность и репрезентативность данных.

   Недостатком тонометра ICARE является обязательное вертикальное положение головы исследуемого.

   В целом, ребаунд–тонометрия является прекрасной альтернативой аппланационной тонометрии для клинических скринингов при исследовании ВГД [85, 93, 95, 97].



Рис.1. Конструкция  ребаунд–тонометра ICARE TIOLAT.

     1, 2 – тефлоновые опоры;

3         – контрабукса зонда;

4         – ферритовый стержень;

5         – перманентный магнит;

6         – соленоид;

7         – зонд;

8         – наконечник;

9         – усилитель, преобразователь тока, микропроцессор;

10       – таймер, источник напряжения;

11       – глаз;

                                                   

Заключение

   Контроль ВГД для новорождённого ребёнка не менее важен, чем для взрослого, поскольку изменения ВГД могут быть симптомами очень опасных заболеваний (врождённая глаукома, внутриглазные опухоли, увеиты).

   При исследовании внутриглазного давления новорождённого ребёнка необходимо учитывать его морфофункциональные особенности, коренным образом отличающие его от глаза взрослого человека. Дифференцировка дренажных структур глаза продолжается и в постнатальном периоде. Ресничное тело новорождённого ребёнка морфологически не готово к полноценной секреции. Наружные оболочки глаза новорождённого ребёнка более ригидны, чем у взрослого. Роговица отличается своими морфометрическими показателями.

   Возможности офтальмометрии у новорождённых детей чрезвычайно ограничены.

   В связи с этим необходимы дальнейшие морфометрические исследования, изучение вопросов гидродинамики глаза новорождённых детей, активный поиск оптимальных методов тонометрии в этой возрастной группе, а также внедрение скрининговых исследований ВГД в педиатрической офтальмологии.

 

Телеграм Канал
Вход на сайт
Читать позже
    Функция "Читать позже" позволяет добавить материал в данный блок при помощи всего одного клика. Просто нажмите на иконку и читайте заинтересовавшие Вас статьи в любое удобное время.


    Это удобно.

Какие факторы наиболее часто ведут к серьезному необратимому снижению зрения

Последние комментарии