Наблюдение детей и взрослых в клинике Бостон в Жуковке

ГОУ ВПО   РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ   ИМЕНИ  Н.И. ПИРОГОВА     
На правах рукописи 

 БОНДАРЬ  Нина Олеговна 

ПОКАЗАТЕЛИ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ НОВОРОЖДЁННОГО РЕБЁНКА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ОСОБЕННОСТЯМИ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА В РАЗНЫЕ СРОКИ ГЕСТАЦИИ.

14.00.08. – глазные болезни 

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук 

научный руководитель:

член–корреспондент РАМН, профессор,

доктор медицинских наук

СИДОРЕНКО Евгений Иванович

 

 

                                                    Введение

   Охрана зрения населения, борьба со слепотой относятся к числу важных медико–социальных проблем современного общества. По данным ВОЗ в настоящее время в мире имеется 150 миллионов лиц со значительными зрительными расстройствами, в числе которых – около 42 миллионов слепых. Каждый четвёртый из незрячих – ребёнок или взрослый, утративший зрение в детстве [56].

   В возникновении инвалидизирующих заболеваний глаз у детей исключительно велика роль перинатальной патологии [69].

   Невынашивание беременности и проблемы детей, родившихся недоношенными, является важнейшим разделом в деле охраны материнства и детства. Благодаря совершенству методов выхаживания, развитию реанимационной службы и интенсивной терапии в перинатальной медицине, выживаемость недоношенных детей с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении постоянно увеличивается. Анализ особенностей постнатального развития этих детей показал, что число здоровых детей к одному году не превышает 10−25% из ста родившихся [70]. Среди основных факторов, приводящих к последующей инвалидизации, среди выживших детей, рождённых с низкой массой тела, прежде всего выделяют поражения головного, спинного мозга и органа зрения [56, 69, 70].

   В литературе сообщения, посвящённые особенностям органа зрения недоношенных новорожденных немногочисленны, и касаются они в основном состояния рефракции. В то же время оценка офтальмологического статуса с учётом особенностей зрительного анализатора новорождённых с различным сроком гестации необходима для ранней диагностики офтальмопатологии. [56, 65, 69, 70]. Одной из важных составляющих офтальмологического статуса является гидродинамика глаза новорождённого ребёнка, которая зависит от гестационного возраста.

   Работы, посвящённые морфофункциональным особенностям структур глаза, определяющих его гидродинамику у новорождённых детей, малочисленны, противоречивы и часто гипотетичны. На сегодняшний день нет чётко установленных мировых стандартов  ВГД для новорождённых детей. Вопросы, касающиеся формирования дренажных структур, ресничного тела, наружных оболочек глаза, их роли в становлении и нарушении ВГД у новорождённых детей разного гестационного срока остаются нерешёнными.

   Глаукома имеет место у недоношенных детей как самостоятельное заболевание, так и как осложнение другой патологии глаз (ретинопатия недоношенных, увеиты), а также как следствие хирургических вмешательств (криокоагуляция, лазеркоагуляция сетчатки, ленсвитрэктомия) [38, 70, 90, 103, 106, 109].

   Знание особенностей строения дренажной системы и гидродинамики глаз недоношенных детей, которые качественно отличаются от таковых у доношенных детей, позволит определить правильную тактику врача в отношении глаукомы  и предотвратить слепоту и слабовидение. В связи с этим весьма актуально тщательное изучение морфофункциональных особенностей глаза и организма в целом, определяющих параметры ВГД новорождённого ребёнка, а также поиск оптимальных для педиатрической офтальмологии методов офтальмотонометрии. Это сделает  диагностику глаукомы новорождённых доношенных и недоношенных детей более ранней и качественной, позволит снизить инвалидизацию среди детей, рождённых с низкой массой тела и повысить их качество жизни.

 

Цель настоящего исследования: исследовать величину ВГД новорождённых недоношенных и доношенных детей и, определяющие его, морфологические особенности дренажной системы глаза в разные сроки гестации.

 

 

Задачи исследования:

1. Изучить формирование угла передней камеры, ресничного тела, наружной оболочки глаза (склеры и роговицы), в ходе эмбриогенеза на гистологических препаратах энуклеированных глаз недоношенных и доношенных новорождённых детей.

2. Определить средние показатели ВГД для недоношенных и доношенных новорождённых детей (в возрасте от 4–х дней до 4–х недель жизни), и сопоставить их со средними показателями ВГД у взрослых.

3. Оценить влияние метода тонометрии на показатели ВГД у новорождённых детей. Провести сравнительную офтальмотонометрию у новорождённых недоношенных и доношенных детей аппланационным, импрессионным и микроконтактным способами.

4. Изучить влияние условий измерения (методов фиксации век пальцами, векорасширителями, напряжения экстраокулярных мышц, крика в момент тонометрии), на показатели ВГД у недоношенных и доношенных  новорождённых детей.

5. Учитывая широкое применение  раствора атропина 0,1% в диагностических целях у недоношенных и доношенных новорождённых детей (офтальмоскопия, рефрактометрия), изучить изменения ВГД после его инстилляций.

6. Исследовать роль срока гестации (27–40 недель), возраста, постконцептуального возраста (срок жизни от момента зачатия), массы тела, пола в становлении ВГД у недоношенных и доношенных новорождённых детей.

 

Научная новизна 

 1. Впервые, в отличие от работ предыдущих исследователей, морфологическое изучение структур глаза проводилось на глазах живших, но умерших недоношенных и доношенных новорождённых разного срока гестации.

2. Впервые комплексно изучено морфологическое строение структур глаза, обусловливающих его ВГД (дренажная система, ресничное тело, наружные оболочки), у недоношенных и доношенных детей разного срока гестации.

3. Впервые проанализирована значимость морфологических особенностей глаза для становления ВГД у недоношенных и доношенных новорождённых детей.

4. Впервые проведено скрининговое исследование ВГД микроконтактным способом у недоношенных и доношенных новорождённых детей разного срока гестации и постконцептуального возраста. Изучены факторы, влияющие на уровень ВГД у недоношенных и доношенных новорождённых детей.

5. Определены средние показатели ВГД для новорождённых доношенных и недоношенных детей, которые значительно ниже, чем у взрослых.

                                       Практическая значимость

   Предложено включение офтальмотонометрии в скрининговое обследование новорождённых детей для раннего выявления врождённой глаукомы и других заболеваний глаз, сопровождающихся повышением ВГД.

   Разработаны средние показатели ВГД для новорождённых недоношенных и доношенных детей.

   Средние показатели ВГД у новорождённых детей определены при обследовании аппланационным, импрессионным и микроконтактным методами. Установлены преимущества микроконтактного метода исследования ВГД у новорождённых недоношенных и доношенных детей.

   Для скринингового исследования ВГД у новорождённых недоношенных и доношенных детей предложено применение микроконтактного тонометра  Icare Tiolat.

  

 

 

 

 

 

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

 

   Глаз представляет собой сферу определённого объёма. Внутриглазное давление обеспечивает условия для создания равномерного тургора глазным оболочкам, что придаёт правильную сферическую форму глазному яблоку. Это необходимо для функционирования оптической системы глаза. Внутриглазная жидкость – важный источник питания для внутренних структур глаза. Внутриглазное давление служит движущей силой, обеспечивающей как циркуляцию жидкости, так и обменные процессы между нею и тканевыми структурами глаза. Наконец, офтальмотонус участвует  в регуляции кровотока по внутриглазным сосудам [52].

 

1.1.1 Анатомо–морфологические особенности дренажной системы глаза 

на разных сроках гестации.

   Важнейшими для развития глаза являются зачатки нейроэктодермы, нервного гребня. Отличительным признаком клеток нервного гребня считается наличие небольших, содержащих микрофиламенты отростков. Миграция клеток гребня в переднем сегменте глазного яблока рассматривается как источник: 1) эндотелия роговицы, 2) стромальных кератоцитов, 3) трабекулярного аппарата и 4) стромы радужки. Многие врождённые дефекты переднего сегмента и роговицы, вероятно, являются следствием расстройства и согласованности этих процессов [58].

   В начале второго месяца развития у эмбриона человека происходит отшнуровывание хрусталика от эктодермы. В этой стадии между двумя этими образованиями нет промежуточной ткани – мезодермы [32]. На 7–8 неделе (2 мес.) эмбрионального периода начинается дифференциация передней камеры: на месте будущей радужной оболочки появляется тяж, берущий начало от мезодермального слоя, расположенного на месте будущей сосудистой оболочки. Он прикрепляется к сумке хрусталика, однако угол ещё не сформирован [58]. По мере роста эмбриона прослойка недифференцированной мезодермальной ткани сбоку внедряется между эктодермой и хрусталиковым пузырьком, окружая постепенно весь хрусталик. На 7 неделе (длина эмбриона 23 мм) клеточный пласт мезодермы, лежащий перед отшнуровавшимся хрусталиковым пузырьком, начинает дифференцироваться в передний бессосудистый слой – зачаток стромы роговицы и задний сосудистый – зачаток соединительнотканной радужки. В определённом периоде развития плода существуют протоплазматические перемычки радужки, которые в дальнейшем не полностью рассасываются;  их остатки составляют основу симметрических на обоих глазах сращений роговицы с радужкой, которые встречаются иногда во время гониоскопии, но чаще – при врождённой глаукоме [32].

   О сроках формирования структур передней камеры нет единого мнения. Ю.Е. Батманов отмечает, что при исследовании глаз плодов 3–х месячного возраста (12 нед.) можно чётко отдифференцировать радужку от роговицы. Радужка сращена с тканью роговицы и отделена от неё 2–3 рядами правильно расположенных клеток, из которых образуется эндотелий роговицы. Этот слой клеток очень чётко прослеживается от зрачкового слоя радужки до будущей вершины угла, и в области вершины бухты угла образует скопление таких же клеток, из которых образуются структуры всех частей трабекулы – увеальная, корнеосклеральная, юкстаканаликулярная [3].

   По мнению DukeElder, в конце 3–го месяца эмбрионального периода впервые определяется шлеммов канал как небольшое венозное сплетение, проходящее в виде желобка внутри волокон корнеосклерального уплотнения [84].

   Другого мнения придерживается Ю.Е. Батманов. Он считает, что шлеммов канал в этом возрасте определить трудно. Его можно чётко отдифференцировать от других сосудов, расположенных в этой области, на

4–ом месяце развития, хотя он и заполнен кровью [4]. 

   По мнению Ascher K. формирование венозного синуса впервые отмечено на 11 неделе [82]. На 12 неделе (3 мес.) угол передней камеры ещё не сформирован, а шлеммов канал представлен узкой щелью или вовсе не определяется [58].

   Манн (Mann I., 1949) отмечала, что у 3–х месячного эмбриона угол передней камеры заполнен клетками мезодермы и отчётливо ограничен спереди; в глубине виден шлеммов канал, содержащий кровь [100]. У эмбриона 3–х месяцев (65–76 мм) канал определяется в задних слоях периферии роговицы. Уже вскоре после его появления в боковой части угла передней камеры отмечается небольшое утолщение; этот отграниченный участок разрастания склеральных волокон представляет собой склеральную шпору. Она состоит из пучка соединительнотканных волокон, идущих параллельно экватору и лежащих вначале рядом с задним краем шлеммова канала [99].

   У плода 13–14 недель угол передней камеры обособлен, но его детали ещё не видны. По наблюдениям Ревы Г.В., он появляется на самых ранних этапах развития, т.к. служит примитивной системой оттока для продуктов метаболизма [58].

   На 15–16 неделе (4 мес.) угол передней камеры глаза, хотя уже и обособлен, но трабекулярная зона ещё не дифференцирована [3, 58, 99]. В этом возрасте происходит разделение радужки и роговицы вблизи от зрачковой зоны. В зоне зрачка образуется небольшое пространство – передняя камера. На 4 месяце жизни (эмбрион от 75 до 100 мм) клетки мезодермального листка, заполняющие угол передней камеры, делятся на 2 группы: одна вместе с десцеметовой оболочкой даёт начало развитию корнеосклеральной трабекулярной ткани, другая, расположенная глубже, находится в контакте с краем радужки и образует увеальный отдел (гребенчатую связку) [3, 99].

   Передняя камера глаза заполнена влагой, очень мелкая. Периферическая граница передней камеры отстоит от вершины бухты угла передней камеры довольно далеко. В бухте угла появляются зачатки увеальной части трабекулы. На месте корнеосклеральной части трабекулы также появляются волокнистые структуры [3, 58, 87, 88]. Кнаружи от этой ткани располагается шлеммов канал, который находится на уровне угла передней камеры, и заполнен кровью [3, 99, 87]. Он имеет круглую, иногда продолговатую форму на поперечных срезах и средний диаметр 80–85 микрон [3].

   По мнению одних авторов, у плода 23–24 недель (6 мес.) можно выделить склеральную шпору [58].

   Другие утверждают, что склеральная шпора на этой стадии отсутствует. Вместо неё имеется подушечка, к которой прикрепляются сухожилия меридиональных волокон цилиарной мышцы [3].

   Одни исследователи считают, что трабекулы у плода 23–24 недель ещё не дифференцированы [58].

   Согласно работам других авторов, на 23-24 неделе (6 мес.) внутриутробной жизни увеальная часть трабекулярной ткани, состоящая из веретёнообразных клеток, отчётливо дифференцируется от склеральной трабекулярной ткани, богатой эластическими волокнами [99].

   Шлеммов канал на этой стадии принимает свою обычную продолговатую форму. Расположен он всё ещё глубже по отношению к передней камере, в корнеосклеральном соединении, чем в глазах взрослого человека, немного кзади от существующей на этой стадии вершины бухты угла передней камеры [3].

   На 27–28 неделе гестации угол передней камеры глаза от вершины до десцеметовой оболочки и переднего пограничного кольца Швальбе заполнен эмбриональной трабекулярной тканью, но эта ткань довольно редкая и рыхлая. Корнеосклеральный отдел трабекулярной ткани состоит из 10–12 слоёв перекладин с уже довольно развитыми интратрабекулярными пространствами [3]. Дифференцируется гребенчатая связка [58].

   Шлеммов канал увеличивается в размерах (150–180 микрон), имеет вид щелевидного образования, выстланного эндотелием [3]. Канал расположен или на уровне вершины бухты угла передней камеры, или немного позади неё над цилиарным телом, т.к. расщепление угла в этом возрасте ещё не закончено [3, 58, 87, 99].

   Склеральный желобок, в котором находятся корнеосклеральные трабекулы и шлеммов канал, отличается от строения этого же образования у взрослого человека. Форма его на поперечных срезах всё ещё воронкообразная, склеральная шпора в таком виде, как она существует у взрослого человека, отсутствует. Она только начинает образовываться в виде небольшого клина [3, 99]. Значительно увеличивается количество коллекторных каналов, сосудов глубокого склерального сплетения и эмиссариев, отводящих кровь от передней части ресничного тела в передние цилиарные вены [3].

   У плодов восьмимесячного возраста (32 нед.) передняя камера ещё более углубляется, угол открывается. Угол расщепляется окончательно, но в бухте угла передней камеры глаза всё ещё находится эмбриональная часть увеальной трабекулы [3, 99]. Корнеосклеральный отдел трабекулы на этом этапе состоит из 8–12–14 пластин с толщиной перекладин 3–10 микрон. Но интратрабекулярные пространства всё ещё остаются небольшими, хотя и выстланы эндотелиальными клетками [3, 99]. Отчётливо различима юкстаканаликулярная часть трабекулы. Поперечник шлеммова канала равен 150–200 микронам. Он может располагаться как за вершиной угла передней камеры над цилиарным телом, так и на уровне угла передней камеры или даже немного впереди от него [3].

   К 36–40 неделе строение глаза соответствует структурам глаза новорожденного. Роговица и склера довольно толстые и плотные. Чётко дифференцируются все элементы лимбальной зоны. Имеется супраувеальное пространство [58].

   У девятимесячного плода (36 нед.) корнеосклеральный отдел трабекулы сформирован, состоит из 10–14 перекладин. Интратрабекулярные пространства развиты, но уже, чем у взрослого человека. Хорошо выделяется юкстаканаликулярная часть трабекулы. Склеральная шпора ещё более выражена и слегка перекрывает шлемов канал в его задней части [3, 58].

   Шлеммов канал расположен или вровень с вершиной угла передней камеры, или немного кпереди от него. Коллекторы, глубокое склеральное сплетение хорошо развиты. Толщина трабекулярной ткани составляет 60–70 микрон. Ширина просвета шлеммова канала колеблется в пределах 5–16 микрон [3]. Длина шлеммова канала на поперечных срезах – от 160 до 210 микрон [3, 58].

   Из вышесказанного ясно, что в эмбриональном развитии существует тесное взаимоотношение – радужка и угол передней камеры образуются из единой мезодермальной ткани. В связи с этим можно допустить, что всякие нарушения или задержка в развитии мезодермы могут отразиться на дифференцировке этих тканей, приводя в отдельных случаях к недоразвитию стромы радужки или облитерации шлеммова канала. Если учесть, что между нормальным состоянием путей оттока жидкости из глаза, и их полным отсутствием существует много переходных форм, то легко себе представить многие варианты развития [99].

   Характерной чертой в гистологической картине радужно–роговичного угла новорождённых является неодинаковая зрелость структур в разных сегментах. Так, в наименее развитых участках пространство между трабекулярным переплётом и корнем радужки было заполнено рыхлой тонкопластинчатой тканью [3, 68]. Со стороны передней камеры эта ткань была по


ЧИТАТЬ ДАЛЬШЕ