АМБЛИОПИЯ
12.01.2010 26091 4.9 0

Амблиопия  (ленивый глаз)

Автор: Кимберли Йен, профессор офтальмологии департамента офтальмологии Института Глаза Куллена, Бэйлорский Институт Медицины.

 

Введение

История

Амблиопия - это снижение остроты зрения с одной или двух сторон, причину которого невозможно обнаружить при обследовании глаза. Термин "функциональная амблиопия" часто используется для описания амблиопии, которая поддается лечению окклюзией. Под органической амблиопией подразумевают амблиопию, которая не поддается лечению.

Большинство случаев снижения зрения при амблиопии поддаются профилактике или лечению с помощью адекватной коррекции. Способность зрительной системы восстанавливаться зависит от зрелости нейронных связей зрительной системы, сроков депривации, и от возраста, в котором началось лечение амблиопии. Важно как можно точнее выявить все возможные органические причины снижения зрения, поскольку многие заболевания не могут быть выявлены при рутинном офтальмологическом обследовании

Патофизиология

Несмотря на существование многих типов амблиопии, считается, что основные механизмы развития у них одинаковые, хотя различные факторы могут привносить специфику в тот или иной тип амблиопии. В целом амблиопия - это результат незадейственности центральной или периферической ретинальной стимуляции (фиксации)  и/или ненормального бинокулярного взаимодействия, что ведет к разнице поступающей на центральную часть сетчатки глаза (фовеа) информации.

Различают 3 критических периода развития остроты зрения у человека. В течение этих периодов зрительная система может подвергаться различным воздействиям, которые могут вызывать или затормаживать развитие амблиопии. Вот эти периоды:

  • Повышение остроты зрения от 0.1 до 1.0, происходящее от рождения и до 3-5 лет.
  • Период наибольшего риска развития амблиопии - от нескольких месяцев до 7-8 лет.
  • Период, во время которого возможно исправление амблиопии - от конца депривации до подросткового возраста или, в редких случаях, до взрослого возраста.
  • Неизвестно, имеют ли различные зрительные функции (например, контрастная чувствительность, объемное видение) разные критические периоды развития. В будущем, определение времени этих периодов может помочь в лечении амблипии.

     

    Частота

    США

    Распространенность амблипии с трудом поддается оценке и колеблется, по данным литературы, от 1-3.5% у здоровых детей до 4-5.3% у детей с заболеваниями глаз. Большинство данных показывают, что амблиопия встречается примерно у 2% людей.

    Амблиопия, согласно Исследования Нарушении Остроты Зрения, спонсированного  Национальным Институтом Зрения (NEI), является ведущей причиной одностороннего снижения остроты зрения у взрослых в возрасте 20-70 лет и старше. Распространенность амблиопии сильно не изменилась с годами.

    Заболеваемость/ Смертность


    Амблиопия - важная социально–экономическая проблема. Исследования показали, что это причина номер один в снижении остроты зрения у взрослых. Более того, у людей с амблиопией более высокий риск развития полной слепоты из-за вероятности снижения зрения на видящем глазу по другим причинам.

    Расовые различия

    Расовых различий не отмечено.

    Пол

    Различий по половому признаку не отмечено.

    Возраст

    Амблиопия развивается в течение критических периодов развития зрительной системы. Повышенный риск существует у детей с задержками развития, недоношенных или имеющих историю амблиопии в семье.

    Клиника

    Анамнез

    • Глазной анамнез 
      • Выяснение истории проведения окклюзии или использования глазных капель и реакции пациента на проводившееся лечение.
      • Наличие в анамнезе ранее проведенных глазных операций или перенесенных глазных заболеваний.
    • В дополнение к рутинной, информация, полученная из семейного анамнеза о  косоглазии или других проблемах со зрением у родственников, может указывать на предрасположенность ребенка к амблиопии.

    Обследование

    • Острота зрения
      • Диагноз "амблиопия" обычно предполагается при разнице в остроте зрения между глазами в 2 строчки. Впрочем, это определение весьма неточно и нередко встречается и меньшее различие.
      • Феномен скопления: общая характеристика амблиопичных глаз заключается в сложности определения оптотипов, когда они расположены рядом с другими. Острота зрения обычно больше, когда  показывается одна буква, нежели строка букв.
    • Диагноз несложно поставить у детей, которые умеют читать или могут сказать, в какую сторону повернута буква Е..
    • Обследование неговорящих детей:
      • Если ребенок протестует против закрывания здорового глаза, у него может быть диагностирована односторонняя амблиопия.
      • Оценка монокулярной фиксации и слежения может быть полезна, особенно если есть косоглазие.
      • Тест с индуцированной тропией может быть выполнен путем удержания призмы силой 10 призмодиоптрий у одного глаза в случае ортофории или микротропии
      • У детей, которые сводят глаза к носу следует обратить внимание когда они это делают , если только для близи, то острота зрения одинаковая на обоих глазах
      • Следует иметь в виду, что острота зрения, проверенная при помощи таблиц Теллера, может оказаться выше, чем при использовании таблиц Снеллена, особенно при дисбинокулярной амблиопии.
    • Контрастная чувствительность: для дисбинокулярной и анизометропической амблиопии характерно снижение порога контрастной чувствительности, особенно на высоких пространственных частотах. Это снижение особенно отмечается при сильной амблиопии.
    • Нейтральный затуманивающий фильтр: у пациентов с дисбинокулярной амблиопией при использовании затуманивающего фильтра на здоровом глазу, зрение на амблиопичном глазу может быть выше.
    • Амблиопия часто сочетается  с нарушением бинокулярных функции и стереопсиса.
    • Нецентральная фиксация: у некоторых пациентов с амблиопией может наблюдаться нецентральная фиксация при монокулярном взгляде амблиопичного глаза. Механизм этого явления не известен. Это можно выявить при помощи источника света, поместив его перед пациентом и попросив пациента зафиксировать взгляд на этом источнике света, закрыв здоровый глаз.
    • Рефракция в условиях циклоплегии должна быть проверена у всех пациентов с использованием ретиноскопии . В большинстве случаев более дальнозоркий или более астигматичный глаз окажется амблиопичным. Если же это не так, то необходимо дальнейшее исследование для обнаружения глазной патологии.
    • Необходимо провести полное обследование глаза для исключении других глазных патологий.

    Причины

    Существует множество причин амблиопии. Самыми важными являются:

    • Анизометропия.
      • Снижение участия в акте зрения фовеолы одного глаза происходит из-за ненормального бинокулярного взаимодействия  вызванного одним дефокусированым и однич четким изображением с разных глаз.
      • Этот тип амблиопии более характерен для пациентов с анизогиперметропией , чем с анизомиопией. Небольшая разница при дальнозоркой анизометропии в 1-2 диоптрии может быть причной амблиопии. При близорукости, небольшая миопическая анизометропия до 3-х диоптрий обычно не вызывает амблиопии.
      • При гиперметропической анизометропии в1.5 диоптрии или выше существует долгосрочный фактор риска снижения зрения после окклюзии
    • Косоглазие
      • У этих пациентов фиксация происходит преимущественно одним глазом. Это ведет к снижению поступления зрительных импульсов в ретинокортикальные пути косящего глаза.
      • Амблиопия чаще встречается при эзотропии, чем при экзотропии.
    • Косоглазие при анизмотеропии
    • Зрительная депривация: амблиопия возникает из-за неиспользования и снижения стимуляции сетчатки амблиопичного глаза, которое может быть односторонним или двусторонним.
    • Органические изменения: структурные изменения сетчатки или зрительного нерва могут иметь место. Функциональная амблиопия может сопутствовать с органическим снижением зрения.

    Лечение

    Терапевтическое лечение

    • Врачу следует выявить возможные органические причины и устранить все возможные факторы снижения зрения (например, катаракту или закрытие глаза по другим причинам).
    • Удаление катаракты проводится в первые два месяца жизни и сразу же назначается коррекция афакии.
    • Следующим этапом должно стать лечение анизометропии и аномалий рефракции.
      • Амблиопичный глаз должен иметь максимально точную коррекцию. Это должно быть выполнено до назначения окклюзии, потому что просто назначение очков может повысить остроту зрения безо всякой окклюзии.
      • Пациентам с косоглазием и  амблиопией должна быть назначена полная коррекция, основанная на данных исследования в условиях циклоплегии. У других пациентов коррекция может быть неполной, однако недокоррекция должна быть симметричной на обоих глазах. Поскольку считается, что амплитуда аккомодации снижена в амблиопичных глазах, врачу следует быть осторожным с назначением недокоррекции. Коррекция очками сама по себе может привести к излечению от амблиопии в 77% случаев, согласно данным международных исследований.
      • Пациенты с  билатеральной амблиопией могут обойтись только очковой коррекцией . Большинство пациентов в возрасте 3-10 лет добивается остроты зрения  20/25 ( 0.8) или выше за год.
    • Следущий шаг - это усиленное включение в работу амблиопичного глаза с помощью окклюзии. Окклюзионная терапия является основным методом лечения начиная с 18 века. Ниже приведены основные правила окклюзионной  терапии.
      • Окклюзия может быть постоянной либо частичной по времени. Ранее стандартной практикой считалось наблюдение с интервалами в столько недель, сколько лет ребенку – при условии постоянной заклейки, чтобы избежать развития окклюзивной амблиопии на здоровом глазу. Последние исследования показали, что существуют различные варианты окклюзии и их эффекты.
      • Если острота зрения не улучшается, возможно, окклюзия не подходит как метод лечения для данного ребенка. Достаточно трудно определить незначительное повышение остроты зрения и на основании этого  принимаь решение о соответствии терапии конкретному ребенку.
      • В качестве заклейки могут использоваться непрозрачные контактные линзы, окклюдеры, одеваемые на очки и пленки, приклеиваемые на поверхность стекла.
      • Важно вовремя отслеживать влияние выбранной терапии на здоровый глаз и возможное ухудшение зрения на нем. 
      • Исследования в области амблиопии помогли определить роль заклейки на целый день по сравнению с заклейкой на ограниченное время. Одно из исследований показало, что у пациентов в возрасте от 3 до 7 лет с высокой амблиопией (острота зрения 0.05 – 0.2) заклейка на целый день дает такой же эффект, как и заклейка на 6 часов. В другом исследовании было показано, что при лечении амблиопии средней степени (острота зрения больше 20/100)  у детей от 3 до 7 лет заклейка на 2 часа в день повышает остроту зрения так же, как и заклейка на  6 часов в день. В этом исследовании окклюзия сочеталась с обязательной визуальной нагрузкой глаза на близком расстоянии в течение часа.  
      • Данные изучения лечения амблиопии оказались полезными и для пациентов старшей возрастной группы. Для пациентов  от 7 до 13 лет исследования в области амблиопии показали, что  окклюзия от 2 до 6 часов в день может поднять остроту зрения, даже если амблиопию уже лечили до этого.  Для пациентов от 13 до 18 лет заклейка от 2 до 6 часов может поднять остроту зрения, если амблиопию до этого не лечили, хотя если лечение заклейкой уже проводилось, то шансов на успех будет немного больше. Долгосрочные результаты этих исследований еще обрабатываются.
    • Исследования лечения амблиопии также показали, что примерно у одной четверти пациентов с амблиопией, успешно прошедших лечение, возможно снижение остроты зрения в течение 1-го года после окончания лечения. Данные этих исследований показали, что пациенты, у которых заклейка проводилась 6 и более часов в день, имеют более высокий риск рецидивов, если лечение закончилось внезапно, по сравнению с теми, у кого время заклейки снижалось постепенно до 2-х часов в день перед окончанием лечения. Эти выводы неоднозначны и  должны быть еще подтверждены дополнительными рандомизированными исследованиями.
    • Пенализация
      • В прошлом, пенализацию назначали тем детям, которые отказывались носить окклюзию или которым она не подходила по другим причинам. Исследования в области лечения амблиопии показали, что пенализация атропином при средней амблиопии (для остроты зрения выше чем 0.2) так же ээфективна, как и окклюзия. Эти исследования проводились у детей в возрасте от 3 до 7 лет.
      • Исследования также показали, что закапывание атропина раз в неделю столь же эффективно, как и ежедневное закапывание у детей 3-7 лет при амблиопии средней степени.
      • Атропин в виде глазных капель или мази инстиллируются в неамблиопичный глаз. Эта терапия иногда сочетается с заклейкой и используется некоторыми врачами.
    • Лечение заканчивается, когда  острота зрения становится одинаковой на обоих глазах или возникает альтернирующая фиксация глазами.
      • Когда острота зрения становится стабильной, время заклейки нужно уменьшать постепенно, в зависимости от склонности ребенка к рецедиву амблиопии.
      • Поскольку рецидивы снижения зрения после лечения встречается у большого количества пациентов, поддерживающая терапия и само лечение должны быть строго прописаны и определены. В данном вопросе у каждого врача может быть  разный подход.
    • Лечение косоглазия обычно проводится в конце лечения амблиопии. Заканчивать лечение дисбинокулярной амблиопии необходимо по достижении альтернирующей фиксации с одинаковой остротой зрения. Хирургическое лечение обычно проводится после этого этапа. 
    Перевод :Детский окулист Вадим Бондарь. При копировании ссылка обязательна. fv,kbjgbz

    Еще по теме:





    Читайте также:
    Комментарии
    avatar