: Др Маерс и Вэллес из детского глазного отделения университета Северной Каролины. Др Джонсон медицинская школа Гановер.

Кортикостероиды используются для лечения воспалительных и аллергических заболеваний глаз. Они выпускаются в виде стерильных мазей, растворов и суспензий, обычно в концентрации от 0.1 % до 1.0% . Наиболее часто используются преднезолона ацетат (Pred Forte®, Allergan, Irvine, CA) и преднизолона фосфат (Inflammase®, Novartis, Duluth, GA).
Глазная мазь флуорометолон 0.1%, обычно используется перед сном для лечения воспалительных заболеваний век, как дополнение к дневному использованию капель. При использовании глазной мази достигается двойная концентрация препарата во влаге передней камере, по сравнению с использованием глазных капель той же концентрации.


Есть несколько исследований описанных в литературе, которые показывают эффективность использования кремов содержащих кортикостероиды для лечения периокулярных капиллярных гемангиом, иногда требуется инъекционное введение препарата (1-3). Местные стероиды могут использоваться часто до 1 раза в час (например, в случаях тяжелого увеита) или редко один раз в день.
Два модифицированных кортикостероида , ремиксолон (Vexol®, Alcon, Ft. Worth, TX) и лотепреднолетабонат (Alrex® and Lotemax®, Bausch & Lomb, Rochester, NY),  показаны для краткосрочного лечения и профилактики некоторых аллергических заболеваний глаза. Римексолон  производная преднизолона  метаболизируется в неактивную форму а передней камере глаза , что снижает риск повышения внутриглазного давления ( 4).


Нежелательные побочные эффекты кортикостероидов ограничивают их использование: повышение внутриглазного давления  ( после 3-6 недель использования стероидов) (5), обострение герпетической инфекции , появление задней субкапсулярной катаракты и редкие системные эффекты такие как головная боль и гипотензия.  Кортикостероиды с выраженным действием , такие как  преднизолон, дексаметазон и бетаметазон  более часто вызывают повышение внутриглазного давления , чем слабые кортикостероиды (6)
 Симптомы в основном проходят через несколько недель после прекращения терапии. Однако длительное использование может вести к уменьшению толщины роговицы или склеры или перфорации и даже к повреждению зрительного нерва и сужению полей зрения. Глазная суспензия преднизолона может содержать бисульфит натрия, который способен вызывать аллергические реакции у чувствительных людей. Птоз и мидриаз тоже возможны как побочные действия. Стероиды должны с осторожностью использоваться при сахарном диабете, гипертензии, близорукости больше 5 диоптрий.

Системные кортикостероиды используются в лечении выраженных воспалительных процессов в глазу, таких как задний увеит или склерит. Системное лечение может ухудшить течение диабета  и может вести к гастриту, язве желудка , повышению веса, психическим изменениям включающим нарушения сна и настроения.  Таким образом, доза стероидов должна быть минимально возможной с учетом достигаемого эффекта и снижаться  настолько скоро, насколько возможно, в большинстве случаев не позднее 2 недель и быть в переделах 10 мг \неделю после 6 недель.

Инъекции кортикостероидов (e.g., Kenalog® , Кеналог, Apothecon, a Bristol-Myers Squibb Company, Princeton, NJ) используются в лечении  периферического  и заднего увеита , а также капиллярной гемангиомы.  Были описаны случаи окклюзии глазной артерии при лечении гемангиомы век  инъекциями кортикостероидов (7, 8). Возможный механизм этого, это продвижение препарата с ретроградным током крови по питающей гемангиому артерии. Случай окклюзии центральной артерии сетчатки  после инъекции у 4- летнего мальчика, возможно, произошел в результате глубокой инъекции и последующего  массажа пальцами.
Кортикостероиды римексолон (Vexol®, Alcon, Ft. Worth, TX), медризон (HMS® Liquifilm®, Allergan, Irvine, CA), ), лотопреднол (Lotemax® and Alrex®, Bausch & Lomb, Rochester, NY) и флуорометолон (FML® Liquifilm®, Allergan, Irvine, CA; Eflone® и Flarex®, Alcon, Ft. Worth, TX) в меньшей степени вызывают повышение внутриглазного давления , но и их противовоспалительный эффект также ограничен. (9,10)


Перспективное исследование рандомизированное по дозе флуорометолона, который закапывался детям в течение 4 недель после операции по поводу косоглазия выявило дозозависимый эффект  более выраженный, чем был получен у взрослых (11). Такая дозо-зависимая разница может быть значима в случае лечения увеита, когда курс может быть длиннее. Первые исследования тех же авторов выявили  более высокую чувствительность к местному применению дексаметазона у детей по сравнению со взрослыми (12).

Нестероидные противовоспалительные препараты.


Нестероидные противовоспалительные препараты показали некоторую эффективность в лечении увеита, которая       ограничена  неспособностью влиять на воспалительные цитокины, образующиеся при метаболизме арахидоновой кислоты. (13)
Наиболее часто в клинической практике местно используются : кеторолак (Acular®, Allergan, Irvine, CA), диклофенак 0.1% (Voltaren Ophthalmic®, Novartis, Duluth, GA)  флурбипрофен 0.03% (Ocufen®, Allergan, Irvine, CA). Множественные исследования послеоперационного использования нестероидных противовоспалительных препаратов используемых вместе с кортикостероидами  показали их синергизм (14, 15). В тоже время относительно меньше информации об использовании только нестероидных противовоспалительных препаратов после операций, что делается все чаще. В исследовании сравнивался диклофенак с дексаметазоном у 40 детей после операции по поводу косоглазия. Диклофенак оказался лучше по пяти исследуемым параметрам : дискомфорт, хемоз, воспаление, разрывы конъюнктивы и внутриглазное давление. Все пять параметров измерялись на первый, второй и четвертый день после операции (16). Флубипрофен 0.03% разрешен к использованию FDA  для интраоперационного ингибирования  избыточного миоза во время хирургии катаракты.

Кеторолак это единственный местный эффективный нестероидный противовоспалительный препарат который разрешен к выпуску без консерванта (Acular® PF, Allergan, Irvine, CA) в Соединенных Штатах для лечения  сезонного аллергического конъюнктивита  и двойные слепые исследования показали его в этом эффективность (74). Он оказался безопасным и эффективным для детей от двух лет и старше. Были отмечены случаи усиления симптомов астмы у пациентов с астмой, назальным полипозом и чувствительностью к аспирину (17)

Глазные нестероидные противовоспалительные препараты могут увеличивать риск кровотечения  в ткани глаза после вмешательств на глазах.. Так же как и кортикостероиды они могут использоваться долго и их эффект может быть усилен стероидами. Эрозия и язвы роговицы возможны  у восприимчивых пациентов , включая пациентов с диабетом. Оральные нестероидные противовоспалительные препараты полезны на период снижения дозы кортикостероидов у большинства пациентов и они могут быть достаточно важны в лечении хронических воспалений, как это бывает при ювенильном ревматоидном артрите.
Комбинированные кортикостероиды с антибиотиками, такие как, Тобрадекс (tobramycin 0.3%/dexamethasone 0.1%) (Alcon, Ft. Worth, TX), и Макситрол, (dexamethasone, neomycin, and polymyxin B) (Alcon, Ft. Worth, TX) часто используются после хирургических вмешательств, после поверхностных химических или тепловых ожогов, или в лечении воспалительных заболеваний конъюнктивы и век.


Противоаллергические препараты


Существует несколько препаратов  для лечения и в какой-то степени профилактики  аллергических заболеваний глаз, таких как сезонный аллергический конъюнктивит и весенний кератоконъюнктивит. Это сосудосуживающие препараты, антигистаминные, стабилизаторы тучных клеток и противовоспалительные препараты.  Антигистаминные препараты левокабастин 0.05%  (Livostin®, Novartis, Duluth, GA) и  эмедастин 0.05% (Emadine®, Alcon, Ft. Worth, TX) селективно действуют на H1 рецепторы.


Побочные эффекты от лечения левокабастином редки и незначительны и сравнимы с плацебо и кромогликатом натрия. Левокабастин дает профилактический эффект (18) в лечении аллергии. В одном исследовании левокабастин назначался два раза в день и сравнивался  с кромогликатом четыре раза в день, оба оказались одинаково эффективны и легко переносимы. Однако, по мнению пациентов субъективно левокабастин оказался более эффективным (19). В другом исследовании левокабастин оказался менее эффективным (P < .05) по устранению зуда, гиперемии век, гиперемии конъюнктивы и устранению отека (20). В шестинедельном исследовании эмедастин оказался эффективней в лечении сезонного аллергического конъюнктивита (21). Хотя побочные эффекты со стороны центральной нервной системы значительно менее выражены, чем у антигистаминных препаратов первого поколения, ни один из перечисленных препаратов не свободен от таких эффектов как, сонливость, нарушение внимания, головокружение и бессонница.

Препараты двойного действия


Некоторые препараты имеют двойное действие, стабилизацию тучных клеток и связывание H1 рецепторов. В одном рандомизированом , двойном слепом клиническом исследовании 0.1 %  олопатадин  (Patanol®, Опатанол, Alcon, Ft. Worth, TX, в России Опатанол® ) был эффективнее кромолина в устранении зуда и гиперемии и лучше переносился детьми моложе 11 лет (22).  Преимущество 0.1% раствора это необходимость  всего лишь  двукратного закапывания в день. Следующее поколение олопатадина  будет закапываться один раз в день и в настоящее время такой препарат ожидает разрешения FDA.


Ацеластин 0.05% раствор  (Optivar®, MedPointe Pharmaceuticals, Somerset, NJ , в России Аллергодил Pliva) это второе поколение антагонистов H1 рецепторов с хорошим противовоспалительным действием. (23) . В Соединенных Штатах , ацеластин разрешен как антигистаминный назальный спрей для лечения  аллергического конъюнктивита Astelin® Nasal Spray, MedPointe Pharmaceuticals, Somerset, NJ), и его безопасность  и эффективность в дозе два раза в день была установлена для возраста младше трех лет.  Основные побочные эффекты ацеластина местные , но есть и системные , которые могут проявляться в сонливости и головной боли.  Рандомизированое, мультицентровое исследование ацеластина в сравнении с левокабастином и плацебо при использовании в течение 14 дней показало, что оба препарата одинаково эффективны в лечении аллергического конъюнктивита, что выражается в снижении зуда, гиперемии конъюнктивы и слезотечения. (24)


Недокромил (Alocril®, Allergan, Irvine, CA) и кетотифин 0.025% (Zaditor®, Novartis, Duluth, GA) обладают многими действиями включая стабилизацию тучных клеток, антагонизм H1 рецепторов и ингибирование различных эффектов воспалительных клеток (25, 26). Оба они безопасны и эффективны для пациентов старше трех лет в дозе два раза в день.
Нафазалин 0.025%  фенирамин 0.3% (Naphcon-A®, Alcon, Ft. Worth, TX) и нафазалин – антазолин 0.05%  (Vasocon-A®, Novartis, Duluth, GA) оба обладают сосудосуживающим эффектом и связывают H1 рецепторы.  В рандомизированом исследовании нафазолин – антазолин  оказался более эффективен , чем каждый препарат по отдельности и плацебо. Сосудосуживающие препараты  должны использоваться с осторожностью у старших детей и не использоваться у детей до 6 лет. Случайное проглатывание препарата может вести к угнетению центральной нервной системы, коме и значительной гипотермии.  Со стороны глаз возможны жжение и мидриаз особенно у людей со светлыми радужками.


Стабилизаторы тучных клеток


Ингибиторы тучных клеток эффективны и в профилактике и в лечении. Лодоксамида трометамн 0.1%  (Alomide®, Аломид®  Alcon, Ft. Worth, TX) показал свою эффективность в лечении весеннего конъюнктивита. Несколько исследований показали , что лодоксамид лучше кромолина в лечении  симптомов  весеннего кератоконъюнктивитатпри использовании четыре раза в день у детей ( 27) .  Он  показан для использования у детей с 2 летнего возраста. Натрия кромогликат 4.0% Crolom®, Bausch & Lomb, Rochester, NY; Opticrom®, Allergan, Irvine, CA) это прототип  медиатостабилизатор  мембраны тучных клеток и превый препарат показавший свою эффективность в лечении аллергического конъюнктивита.

Перевод с английского детский окулист Вадим Бондарь

---

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ В ДЕТСКОЙ ПРАКТИКЕ. МИДРИАТИКИ И ЦИКЛОПЛЕГИКИ
Авторы: Др Маерс и Вэллес из детского глазного отделения университета Северной Каролины. Др Джонсон медицинская школа Гановер.
Препараты, расширяющие зрачки, которые  часто используются для осмотра глазного дна и определения рефракции разделяются на два вида: симпатомиметики и парасимпатолитики. Эти препараты потенциально могут иметь серьезные системные эффекты, которые особенно выражены у недоношенных детей. Все мидриатики лучше раширяют зрачки со светлыми радужками, а для темных зрачков может потребоваться более высокие дозы.

1.    Ceisler E, Blei F, et al: Ophthalmic issues in hemangiomas of infancy. Lymphat Res Biol 1: 321-30, 2003
2.    Cruz OA, Zarnegar SR, Myers SE: Treatment of periocular capillary hemangioma with topical clobetasol propionate. Ophthalmology 102: 2012-5, 1995
3.    Elsas FJ, Lewis AR: Topical treatment of periocular capillary hemangioma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 31: 153-6, 1994
4.    Bielory L: Ocular allergy guidelines: a practical treatment algorithm. Drugs 62: 1611-34, 2002
5.    Mindel JS, Tavitian HO, Smith H, et al: Comparative ocular pressure elevation by medrysone, fluorometholone, and dexamethasone phosphate. Arch Ophthalmol 98: 1577-8, 1980
6.    McGhee CN, Dean S, Danesh-Meyer H: Locally administered ocular corticosteroids: benefits and risks. Drug Saf 25: 33-55, 2002
7.    Egbert JE, Schwartz GS, Walsh AW: Diagnosis and treatment of an ophthalmic artery occlusion during an intralesional injection of corticosteroid into an eyelid capillary hemangioma. Am J Ophthalmol 121:638-42, 1996
8.    Ruttum MS, Abrams GW, Harris GJ, Ellis MK: Bilateral retinal embolization associated with intralesional corticosteroid injection for capillary hemangioma of infancy. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 30:4-7, 1993
9.    Controlled evaluation of loteprednol etabonate and prednisolone acetate in the treatment of acute anterior uveitis. Loteprednol Etabonate US Uveitis Study Group. Am J Ophthalmol 127: 537-44, 1999
10.    Foster CS, Alter G, DeBarge LR, et al: Efficacy and safety of rimexolone 1% ophthalmic suspension vs 1% prednisolone acetate in the treatment of uveitis. Am J Ophthalmol 122: 171-82, 1996
11.    Fan DS, Ng JS, Lam DS: A prospective study on ocular hypertensive and anti-inflammatory response to different dosages of fluorometholone in children. Ophthalmology 108: 1973-7, 2001
12.    Kwok AK, Lam DS, Ng JS, et al: Ocular-hypertensive response to topical steroids in children. Ophthalmology 104: 2112-6, 1997
13.    Hotchkiss ML, Robin AL, Pollack IP, et al: Nonsteroidal anti-inflammatory agents after argon laser trabeculoplasty. A trial with flurbiprofen and indomethacin. Ophthalmology 91: 969-76, 1984
14.    Sanders DR, Kraff M: Steroidal and nonsteroidal anti-inflammatory agents. Effect on postsurgical inflammation and blood-aqueous humor barrier breakdown. Arch Ophthalmol 102: 1453-6, 1984
15.    Flack AJ: Topical Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs in ophthalmology. Int Ophthalmol Clin 42: 1-11, 2002
16.    Snir M, Axer-Siegel R, Friling R, et al: Efficacy of diclofenac versus dexamethasone for treatment after strabismus surgery. Ophthalmology 107: 1884-8, 2000
17.    Sitenga GL, Ing EB, Van Dellen RG, et al: Asthma caused by topical application of ketorolac. Ophthalmology 103: 890-2, 1996
18.    Dechant KL, Goa KL: Levocabastine. A review of its pharmacological properties and therapeutic potential as a topical antihistamine in allergic rhinitis and conjunctivitis. Drugs 41: 202-24, 1991
19.    Odelram H, Björkstén B, af Klercker T, et al: Topical levocabastine versus sodium cromoglycate in allergic conjunctivitis. Allergy 44: 432-6, 1989
20.    Donshik PC, Pearlman D, Pinnas J, et al: Efficacy and safety of ketorolac tromethamine 0.5% and levocabastine 0.05%: a multicenter comparison in patients with seasonal allergic conjunctivitis. Adv Ther 17: 94-102, 2000
21.    Secchi A, Ciprandi G, Leonardi A, et al: Safety and efficacy comparison of emedastine 0.05% ophthalmic solution compared to levocabastine 0.05% ophthalmic suspension in pediatric subjects with allergic conjunctivitis. Emadine Study Group. Acta Ophthalmol Scand Suppl: 42-7, 2000
22.    Katelaris CH, Ciprandi G, Missotten L, et al: A comparison of the efficacy and tolerability of olopatadine hydrochloride 0.1% ophthalmic solution and cromolyn sodium 2% ophthalmic solution in seasonal allergic conjunctivitis. Clin Ther 24: 1561-75, 2002
23.    Friedlaender MH, Harris J, LaVallee N, et al: Evaluation of the onset and duration of effect of azelastine eye drops (0.05%) versus placebo in patients with allergic conjunctivitis using an allergen challenge model. Ophthalmology 107: 2152-7, 2000
24.    Sabbah A, Marzetto M: Azelastine eye drops in the treatment of seasonal allergic conjunctivitis or rhinoconjunctivitis in young children. Curr Med Res Opin 14: 161-70, 1998
25.    Shorr N, Seiff SR: Central retinal artery occlusion associated with periocular corticosteroid injection for juvenile hemangioma. Ophthalmic Surg 17: 229-31, 1986
26.    Möller C, Berg IM, Berg T, et al: Nedocromil sodium 2% eye drops for twice-daily treatment of seasonal allergic conjunctivitis: a Swedish multicentre